ORIENTAMENTO E SOCIETÀ
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COMPILAZIONE A CURA DEL SERVIZIO INVIANTE
Data di accesso al servizio
Tipologia di accesso al servizio
о diretto
о segnalazione da parte di:
Familiari:
Altro Servizio:
M.M.G.:
Autorità Giudiziaria:
Scuola:
Altro:
Richiesta dell'utente
Problema/i evidenziato/i dal Servizio
Interventi effettuati
Motivo dell'invio
SCHEDA D'INVIO RETE V.A.I.
Profilo UTENTE
Cognome e nome:
Nato a:
il:
Cittadinanza italiana: SÌ
NO
Nazionalità:
Indirizzo:
Telefono:
Stato anagrafico
Scolarità
Condizione professionale
о celibe/nubile
о coniugato
о separato
о divorziato
о vedovo
о convivente
о altro:
о analfabeta
о non scolarizzato
о licenza elementare
о media inferiore
о media superiore
о laurea
о altro:
о occupato (qualifica )
о disoccupato
о in cerca di occupazione
о prescolare
о studente
о casalinga
о pensionato
о invalido
о altro:
Composizione del nucleo familiare/Persone significative di riferimento:
Primo Invio
Cognome Nome Relazione di
parentela
Data di
nascita
Professione Convivente
SÌ NO
Data:
SERVIZIO INVIANTE
SERVIZIO RICEVENTE
Operatore di riferimento
N. Tel.
Operatore di riferimento
N. Tel.
