MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO L.R. 22/2014 e L.R. 22/2018, art. 8, comma 6

	

 Alla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità
Trasmissione via PEC: salute@certregione.fvg.it	

OGGETTO: Domanda di contributo anno 20__, Legge regionale 14 novembre 2014, n. 22 e Legge regionale 6 novembre 2020, n. 22, articolo 8, comma 6 – Contrasto della solitudine e promozione dell’invecchiamento attivo.	

Il/La sottoscritto/a:

Quadro A	Dati sottoscrittore	
Nome e Cognome		
nato/a a		
in data 		
codice fiscale		
cellulare		
e-mail		
In qualità di (per le associazioni la domanda può essere presentata solo dal legale rappresentante)	 Legale rappresentante dell’Ente (specificare) 	
	 Responsabile del procedimento	
	 altro (specificare)	

Quadro B	Anagrafica dell’Ente/Associazione	
Denominazione		
	                         (indicare la denominazione per esteso come riportata nello Statuto del soggetto beneficiario e l’eventuale acronimo)	
Statuto enti e organizzazioni del Terzo Settore*	Già in possesso dell’Amministrazione regionale:
□ SI inviato in dd. _____ presso la Direzione Regionale ___________ Servizio_____
□ no-allegato alla presente istanza

Riferimenti e data di iscrizione al Registro Unico Nazionale del Terzo Settore (RUNTS) o nei registri regionali delle Organizzazioni di volontariato, Associazione di Promozione Sociale o all’Anagrafe delle Onlus dell’Agenzia delle Entrate: __________________________________________________________________________
                                                                                  	
Codice Fiscale/Partita IVA		
Indirizzo sede legale						
	(Via)	        (n.)	       (CAP)	(Comune di)	(Provincia di)	
Telefono						
Indirizzo e-mail		
PEC		
Referente per l’iniziativa/
Persona di contatto				
	                                   (nome, cognome)	(telefono)	( e-mail)	
* solo per i soggetti di cui all’art. 2, comma 1, lettera e)

CHIEDE

La concessione del contributo per l’anno 20__, previsto ai sensi della L.R. 22/2014 e L.R. 22/2020, art. 8, comma 6 per le spese relative alle attività riferite a:

□ interventi che ricadono nell’ambito del contrasto alla solitudine, di cui all’art. 3, comma 1;
□ interventi che ricadono nell’ambito della promozione dell’invecchiamento sano e attivo, di cui all’art. 3, comma 2.

A tal fine dichiara, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/00 (dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà), consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità:

Quadro C	Adempimenti fiscali	
RITENUTA D’ACCONTO
□ NON è soggetto alla ritenuta d’acconto del 4% in quanto non si tratta di iniziativa di natura commerciale, anche occasionale
□ è soggetto alla ritenuta d’acconto del 4% in quanto si tratta di iniziativa di natura commerciale, anche occasionale
	
IMPOSTA DI BOLLO
□ esente dall’imposta di bollo ai sensi degli art. 82 e art. 104, comma 1, del d.lgs. 117/2017
    Iscritto al registro_______________________________________________________________________________________
□ esente dall’imposta di bollo ai sensi del D.P.R. 642/72 – all. B Art. 16 (amministrazioni dello Stato, regioni, province, comuni, loro consorzi e loro associazioni, comunità montane)
□ esente dall’imposta di bollo ai sensi del D.P.R. 642/72 – all. B Art. 27-bis (ONLUS, federazioni sportive, enti di promozione sportiva, associazioni e società sportive dilettantistiche senza fine di lucro riconosciuti dal CONI) Iscritto al registro/albo ______________________________________________________________	
TITOLARE PARTITA IVA  
□ SI:
□ l’IVA costituisce un costo in quanto non recuperabile
□ l’IVA viene compensata e pertanto non costituisce un costo
□ NO

Quadro D
	Modalità di pagamento del contributo
	
Il c/c bancario o postale deve essere intestato al soggetto richiedente	

Azienda di credito: _______	
 Agenzia di _________	
Indirizzo _________	

PAESE	
Codici contr.	
CIN	
CODICE ABI (banca)	
CODICE CAB	
NUMERO CONTO CORRENTE	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

coordinate IBAN	
coordinate BBAN	

Ufficio postale di: _________	
Agenzia di __________	
Indirizzo __________	

PAESE	
Codici contr.	
CIN	
CODICE ABI (banca)	
CODICE CAB	
NUMERO CONTO CORRENTE	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

coordinate IBAN	
coordinate BBAN	

Quadro E	Scheda attività di progetto 
Il contenuto che viene qui richiesto verrà pubblicato, nel caso di concessione del contributo, sul sito internet della Regione FVG, nella sezione Amministrazione Trasparente e potrà essere utilizzato secondo gli obblighi di legge	
CONTRASTO ALLA SOLITUDINE  
PROMOZIONE DELL’INVECCHIAMENTO SANO E ATTIVO  

TITOLO DEL PROGETTO:

DESCRIZIONE SINTETICA DEL PROGETTO:

ALTRI SOGGETTI PUBBLICI O DEL PRIVATO SOCIALE COINVOLTI NEL PROGETTO:

AMBITO TERRITORIALE DI REALIZZAZIONE DEL PROGETTO: 

	

Quadro F	Preventivo di spesa anno 20______
	
VOCE	DESCRIZIONE	IMPORTO
Indicare l’importo al netto dell’Iva qualora non costituisca un onere per il beneficiario	
COSTI DI PERSONALE
	Es. retribuzione lorda del personale impegnato nel progetto, rimborsi a personale volontario	€	
ACQUISTO DI BENI
	Es. beni di facile consumo, beni non ammortizzabili, acquisto software	€	
ACQUISTO DI SERVIZI
	Es. spese di pubblicità e di promozione, consulenze, attività formative, organizzazione eventi, formazione;	€	
SPESE GENERALI	Es. spese di affitto, utenze sostenute in funzione della realizzazione del progetto 		
ALTRO (SPECIFICARE)		€	
TOTALE	 €	

Quadro G	Quadro riepilogativo della spesa prevista	
Importo di cui si chiede il contributo*:	€                                                 - 	
Quota autofinanziamento	€                                                 - 	
Altre entrate	€                                                 - 	
Totale costo di progetto	€                                                 -	
* corrispondente al totale del Quadro F

ALLEGA

Allegato 1	Fotocopia del documento di identità in corso di validità del legale rappresentante, qualora non sottoscritto digitalmente.	
Allegato 2	Fatti salvi i casi di esenzione, copia del modello F23 che dimostra l’assolvimento dell’obbligo relativo all’imposta di bollo in caso di invio della domanda di contributo a mezzo pec con firma digitale. 
	
Allegato 3		Statuto degli Enti e organizzazioni del Terzo Settore se non già in possesso dell’Amministrazione regionale.	
Allegato 4	Scheda dettagliata di Progetto, comprensiva di:
•	 eventuale piano di sostenibilità del progetto nel tempo anche senza l’apporto del contributo regionale (art. 4, comma 4, lettera e));
•	descrizione dell’esperienze maturate nella gestione di progettualità in ambito sociosanitario e sociale (art.4, comma 4, lettera f)).	
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre:
•	di esonerare codesta amministrazione regionale da ogni responsabilità per la dispersione di comunicazioni e di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni successiva modifica dei dati sopra indicati.	

_____________
luogo e data 

                                                      ____________________________________________________
      	                                                                                                                                                                    firma del legale rappresentante o del soggetto delegato