MODELLO DI DOMANDA ALLEGATO AL BANDO
POR FESR 2014-2020 bando DGR 240/2020

Istanza di contributo

1. richiedente

Denominazione Ente richiedente*

Forma giuridica*

Natura giuridica ISTAT*
Codice fiscale*	Partita IVA*
Codice Univoco Ufficio (IPA) *1

Unità Organizzativa:

Indirizzo Unità Organizzativa (se diverso dalla sede legale richiedente)

Comune*

Provincia*

CAP*

Indirizzo (via e n.)*

Tel.*

E-mail*

PEC*

Attività esercitata

ATECO 2007

2.	localizzazione dell’intervento2

Comune*

Provincia*	CAP*

Indirizzo (via e n.)*

Tel.

Codice meccanogr. Edificio* xxxxxxxxxx3

zone interamente montane

zona aree interne

3. dati relativi al firmatario della domanda

Cognome e nome*

Codice fiscale*

Data di nascita*

Comune/Stato estero di nascita*

Premesso quanto sopra, il sottoscritto, in qualità di legale rappresentante del soggetto richiedente,

chiede

di accedere alle agevolazioni previste dal bando approvato con delibera della Giunta regionale n. 240 del 21/02/202, per la riduzione di consumi di energia primaria negli edifici scolastici, a valere sul POR FESR 2014-2020, Linea di intervento 3.1.a.1 Edifici scolastici, per l’intervento di seguito sintetizzato e dettagliato negli allegati che fanno parte integrante della domanda.

4. descrizione dell’intervento

Titolo progetto*4
Descrizione sintetica*5

CUP provvisorio* CUP definitivo*6 Tipologia CUP*

ATECO 2007 del progetto*

Fasi procedurali	_	_____	.	
Fasi		Data prevista	Data effettiva		
Studio di fattibilità tecnica ed economica					
Data inizio (data affidamento incarico)	gg/mm/aaaa	gg/mm/aaaa	
Data fine (data approvazione studio)	gg/mm/aaaa	gg/mm/aaaa	
Progettazione definitiva					
Data inizio (data affidamento incarico)	gg/mm/aaaa	gg/mm/aaaa	
Data fine (data approvazione progetto definitivo)	gg/mm/aaaa	gg/mm/aaaa	
Progettazione esecutiva					
Data inizio (data affidamento incarico)	gg/mm/aaaa	gg/mm/aaaa	
Data fine (data approvazione progetto esecutivo)	gg/mm/aaaa	gg/mm/aaaa	
Stipula contratto					
Data inizio (data aggiudicazione definitiva)	gg/mm/aaaa	gg/mm/aaaa	
Data fine (data sottoscrizione contratto)	gg/mm/aaaa	gg/mm/aaaa	
Esecuzione lavori					
Data inizio (data verbale consegna)	gg/mm/aaaa	gg/mm/aaaa	
Data fine (data certificato ultimazione lavori)	gg/mm/aaaa	gg/mm/aaaa	
Collaudo					
Data inizio (giorno successivo alla data certificato ultimazione lavori)	gg/mm/aaaa	gg/mm/aaaa	
Data fine (data certificato collaudo o regolare esecuzione)	gg/mm/aaaa	gg/mm/aaaa	

È	obbligatoria la compilazione di tutte le fasi procedurali. Per ogni inizio fase e per ogni fine fase vanno indicate o le date previste o le date effettive.

Se una delle fasi non è prevista per il progetto oggetto della richiesta di contributo (ad esempio studio di fattibilità) devono comunque essere compilate le date riportando le stesse, previste o effettive, della prima fase valida successiva.

Procedure di aggiudicazione già avviate8

Descrizione della procedura*9
CIG10*

importo base gara11*

Tipo procedura* XX [MENU – Tabella di contesto PUC]

[l’elenco può essere vuoto o contenere n. Procedure di aggiudicazione.

2

5.	dati finanziari dell’intervento

Quadro di spesa			
Efficientamento su edifici scolastici				
	Voci di spesa12			IMPORTO	
a)	lavori in appalto			NN,NN	
b)	oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso			NN,NN	
c)	lavori non in appalto			NN,NN	
d)	spese tecniche per progettazione e studi			NN,NN	
e)	spese tecniche di direzione lavori, sicurezza in fase di esecuzione e di collaudo	NN,NN	
f)	spese per consulenze			NN,NN	
g)	imprevisti			NN,NN	
h)	IVA sui lavori e sugli oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso			NN,NN	
i)	IVA residua			NN,NN	

j)   accantonamenti di legge e indennizzi per interruzione pubblici servizi	NN,NN	
__________________________________________________________________
		
TOTALE	NNNNNNN,NN (*)		

			
__________________________________________________________________
		
TOTALE SPESA COMPLESSIVA	NNNNNNN,NN		
			
CONTRIBUTO RICHIESTO	NNNNNNN,NN		
PERCENTUALE14 	NN %		

Piano dei costi		.	
Anno	Attività realizzate	Da realizzare		
Xxxx	NNNNNNN,NN	NNNNNNN,NN		
Xxxx	-----------------	NNNNNNN,NN		
Xxxx	-----------------	NNNNNNN,NN		

Il Piano dei costi rappresenta la suddivisione annuale delle spese le quali, in parte, possono anche essere già realizzate.

Il totale (realizzato + da realizzare) deve coincidere col totale del Quadro di spesa al lordo delle entrate nette (somma delle spese previste senza considerare le entrate).

6. Indicatori

Indicatori di risultato		Valore attuale15	Valore atteso16	
						
Emissioni complessive di CO2	(unità misura tCO2)	NNNN	NNNNN	
Energia prodotta da fondi rinnovabili (unità misura Tep)	NNNN	NNNNN	
Quota consumi energia coperta da fonti rinnovabili (unità misura %17)	NNNN	NNNNN18	
				3	

Consumi di energia totale (unità di misura KWh)	NNNN	NNNNN	
Consumi di energia coperti da fonti rinnovabili (unità di misura KWh)	NNNN	NNNNN	
Consumo energia elettrica per m2	(unità misura kWhe/m2)	NNNN	NNNNN	
Indicatori di realizzazione [Gruppo 1]	Valore attuale19	Valore atteso20	
					
Consumo annuale energia primaria edifici oggetto dell’intervento (kwh)	NNNN	NNNNN	
Consumi energia primaria per m2	(unità misura KWh/mq)	NNNN	NNNNN	
Indicatori di realizzazione [Gruppo 2]		Valore atteso21	
						
Superficie oggetto dell’intervento	(unità misura m2)		NNNNN	
Potenza installata	(unità misura KW)		NNNNN	

7. referenti per la domanda

Referente dell’impresa [o dell’Ente]	.	
Cognome e nome*		
Ruolo *		
Telefono*		
Cellulare		
E-mail		
Consulente esterno22 [eventuale]	.	
Cognome e nome		
Denominazione studio di consulenza		
Telefono		
Cellulare		
E-mail		
PEC		

Note:

Questo documento è parte integrante della domanda
sottoscritta digitalmente da

NOTE:

1.	Codice che nell’ambito dell’indice della Pubblica Amministrazione identifica lo specifico ufficio dell’unità organizzativa a cui è affidato il progetto (TOOLTIP DI CAMPO)
2.	Riportare i dati relativi alla localizzazione dell’edificio oggetto di intervento (nel caso di più edifici considerare i dati dell’edifico principale come definito all’articolo 2 del bando
3.	Codice meccanografico nazionale edificio (TOOLTIP DI CAMPO)
4.	Dimensioni massime per titolo progetto = 100 caratteri; IL titolo deve essere significativo pertanto non deve contenere solo acronimi o sigle e nemmeno nomi di persone fisiche.
5.	Dimensioni massime per dimensione sintetica = 1000 caratteri; Inserire un testo che permetta di comprendere in modo sintetico cosa si realizza con il progetto, a quale scopo e, se necessario, in quale tipologia di territorio
6.	CUP provvisorio e definitivo: è obbligatorio inserirne almeno uno
7.	La Sezione va compilata se sono presenti procedure di aggiudicazione già attivate
8.	Riportare la descrizione della procedura di aggiudicazione attuata per individuare un soggetto realizzatore di opere o fornitore di servizi. Ad esempio: procedura di gara per individuare il soggetto che realizzerà l’opera
9.	Se per la procedura non è prevista l’attribuzione di un CIG valorizzare il campo con 9999
10.	Importo al netto di IVA
11.	Per maggiori dettagli sulle singole voci di spesa si veda il bando. Vanno compilate le sole voci utilizzate per il progetto
12.	Mettere un valore positivo
13.	Misura variabile e  massima del 70% della spesa ritenuta ammissibile, in caso di accesso al Conto termico 2.0, del 50% negli altri casi. 
14.	Valore annuale calcolato sulla media del triennio 2017 - 2019
15.	Per valore atteso si intende la quantificazione dell’indicatore previsto al termine della realizzazione degli investimenti sulla base delle ipotesi progettuali acquisite; detto valore deve risultare coerenti con quanto dichiarato ai fini del calcolo del punteggio di valutazione di cui all’art. 23 comma 2 lettera f) del bando e dovrà essere successivamente confermato dalla diagnosi energetica.
16.	% consumo di energia coperto da fonti rinnovabili / consumo totale di energia

17.	Valore determinato sulla base dei valori dei due indicatori successivi
18.	Valore annuale calcolato sulla media del triennio 2017 - 2019
19.	Per valore atteso si intende la quantificazione dell’indicatore previsto al termine della realizzazione degli investimenti sulla base delle ipotesi progettuali acquisite; detto valore deve risultare coerenti con quanto dichiarato ai fini del calcolo del punteggio di valutazione di cui all’art. 23 comma 2 lettera f) del bando e dovrà essere successivamente confermato dalla diagnosi energetica.
20.	Per valore atteso si intende la quantificazione dell’indicatore previsto al termine della realizzazione degli investimenti sulla base delle ipotesi progettuali acquisite; detto valore deve risultare coerenti con quanto dichiarato ai fini del calcolo del punteggio di valutazione di cui all’art. 23 comma 2 lettera f) del bando e dovrà essere successivamente confermato dalla diagnosi energetica.
21.	Eventuale, nel caso in cui la domanda sia stata redatta da un consulente esterno

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