Alla Regione Friuli Venezia Giulia, 
Direzione centrale attività produttive e turismo,
Servizio sviluppo economico locale 
Via Sabbadini,31 33100 UDINE
PEC economia@certregione.fvg.it 

Oggetto: Legge regionale 22 febbraio 2021, n. 3 (Disposizioni per la modernizzazione, la crescita e lo sviluppo sostenibile verso una nuova economia del Friuli Venezia Giulia (SviluppoImpresa), articolo 84. Bando approvato con decreto del Direttore del Servizio n. 27846/GRFVG del 30/11/2022 (di seguito: “Bando”). Contributi per interventi per la riqualificazione e riconversione produttiva sostenibile. Domanda di erogazione in via anticipata. 

Il/La sottoscritto/a
nome e cognome	
nato/a a___________________________________________ il_____________ codice fiscale ____________________________
residente a _______________________________________________via/piazza ________________________________ n. _____
nella sua qualità di:

☐		legale rappresentante oppure titolare (nel caso di impresa individuale) dell’impresa (inserire denominazione)_______________________________________________________ con sede legale in______________________________ cap ____ prov ______________________________________________________via,  piazza, frazione____________________________________n.____tel.__________________fax____________________________ posta elettronica certificata (PEC)___________________________________________________________________ codice fiscale _________________________________________partita I.V.A 	_______________________________________________________

☐		persona fisica proprietaria* dell’immobile oggetto di intervento oppure titolare di altro diritto reale di godimento (indicare quale) _________________________________________________ sull’immobile oggetto di intervento, 
(* nel caso di immobile di comproprietà, indicare la quota di proprietà)

☐		legale rappresentante del Consorzio di sviluppo economico locale (inserire denominazione)_______________________________________________________con sede legale in______________________________ cap ____ prov ______________________________________________________via,  piazza, frazione____________________________________n.____tel.__________________fax____________________________ posta elettronica certificata (PEC)___________________________________________________________________ codice fiscale _________________________________________partita I.V.A 	_______________________________________________________

referente per la domanda: nome ____________________________________________ cognome 	
tel. ___________________________ posta elettronica	

beneficiario/a del contributo di euro ___________________________ per gli interventi per la riqualificazione e riconversione produttiva sostenibile ai sensi del Bando, di cui al decreto di concessione n. _________________________ di data____________________, per la realizzazione dell’intervento ____________________________________________________.

CHIEDE
- ai sensi dell’articolo 13 del Bando l’erogazione anticipata nella misura  del _____% del contributo suddetto, pari a euro ____________ per la realizzazione dell’intervento ______________________.
Allega, a tale fine, garanzia fideiussoria prestata da __________________________;
- che il pagamento sia effettuato a mezzo di accreditamento su conto corrente acceso presso ___________________, 
(IBAN: ___________________________).
DICHIARA
di esonerare codesta Amministrazione regionale, nonché la Tesoreria regionale, da ogni responsabilità per errori in cui le medesime possano incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente comunicazione e per effetto della mancata comunicazione delle variazioni che dovessero intervenire successivamente.

Luogo e data

_______________________
Firmato digitalmente