ALLEGATO A

Alla Regione Friuli Venezia Giulia, 
Direzione centrale attività produttive,
Servizio sviluppo economico locale 
Via Sabbadini,31 33100 UDINE
PEC economia@certregione.fvg.it

RENDICONTAZIONE DEGLI INCENTIVI IN CONTO CAPITALE A PARZIALE COPERTURA DI INTERVENTI AVENTI AD OGGETTO NUOVI INSEDIAMENTI PRODUTTIVI, OPPURE AMPLIAMENTI O PROGRAMMI DI RICONVERSIONE PRODUTTIVA DI IMPRESE GIÀ INSEDIATE, NONCHÉ PER LA STIPULA DI CONTRATTI REGIONALI DI INSEDIAMENTO, AI SENSI DEL REGOLAMENTO EMANATO CON DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE 18 APRILE 2017, n. 82, e successive modificazioni (di seguito: “Regolamento”), 
Il/La sottoscritto/a
nome e cognome	
nato/a a___________________________________________ il_____________ codice fiscale ____________________________
residente a _______________________________________________via/piazza ________________________________ n. _____
nella sua qualità di:
  titolare (nel caso di impresa individuale)
oppure (in alternativa)
  legale rappresentante (nel caso di società)
dell’Impresa:
denominazione o ragione sociale 	
con sede legale in ________________________________________________________________ cap __________ prov. ______
via/piazza_________________________________________________n.___________ tel.__________________fax____________
posta elettronica certificata (PEC)_________________________________________________________________________
codice fiscale  _________________________________________partita I.V.A 	
esercente l’attività di ______________________________ Codice Ateco 2007________________________________________
con sede operativa in ____________________________________________________________ cap _____________ prov. ____
via/piazza __________________________________________________n.________ tel.__________________fax______________
referente per la domanda: nome ____________________________________________ cognome 	
qualifica ________________________ tel. ________________________ posta el. 	
beneficiaria degli incentivi in conto capitale a parziale copertura di interventi aventi ad oggetto nuovi insediamenti produttivi, oppure ampliamenti o programmi di riconversione produttiva di imprese già insediate, nonché per la stipula di contratti regionali di insediamento, ai sensi del Regolamento di cui al decreto di concessione n. _________________________ di data____________________, con riferimento all’iniziativa denominata ____________________________________________________.

Presenta
La rendicontazione della spesa in applicazione degli articoli 25, 26 e 27 del Regolamento e per l’effetto:
1. Allega la certificazione della spesa di cui all’articolo 41 bis della legge regionale 7/2000 (Testo unico delle norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso) e smi, come previsto dall’articolo 27, comma 1, del Regolamento, utilizzando il modello  di cui all’Allegato 1.
2. Dichiara ai sensi e per gli effetti di cui  all’articolo 47 del DPR 445/2000 (dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà), in ordine al MANTENIMENTO dei requisiti di ammissione e delle condizioni di ammissibilità di cui all’articolo  7 del Regolamento, (ai sensi dell’articolo 25, comma 3, lettera c) del Regolamento) ed al rispetto del divieto di cumulo di cui all’articolo 5 del Regolamento (ai sensi dell’articolo 25, comma 3, lettera d) del Regolamento)  come già dichiarato in sede di presentazione della domanda, 
che la suddetta impresa:
-	è attiva ed è iscritta al Registro delle imprese/ha una personalità giuridica riconosciuta nello Stato di residenza come risultante dall’omologo Registro delle imprese (in caso di imprese non residenti nel territorio regionale);
-	rispetta, ai sensi dell’articolo 73 della legge regionale 5 dicembre 2003, n. 18, la normativa vigente in tema di sicurezza sul lavoro;
-	non è un’impresa in difficoltà secondo la definizione di cui all’articolo 2, comma 1, lettera u) del Regolamento;
-	realizza un’iniziativa non riferibile ai settori di attività e alle tipologie di aiuto esclusi, come indicati all’Allegato 3 del Regolamento con riferimento, agli incentivi concessi ai sensi del regolamento (UE) 651/2014 e del regolamento (UE) 1407/2013 (nel caso di richiesto di incentivo a titolo di de minimis di cui all’articolo 12 del Regolamento);
-	non è un’impresa che rientra nei casi di esclusione previsti dai regolamenti dei consorzi o dai piani regolatori dei Comuni nei territori di propria competenza;
-	è nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, e di non essere in stato di scioglimento o liquidazione volontaria e non essere sottoposta a procedure concorsuali, quali fallimento, liquidazione coatta amministrativa, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria;
-	non è destinataria di sanzioni interdittive ai sensi dell’articolo 9, comma 2, del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 (Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell’articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300);
-	rispetta il divieto di cumulo di cui all’articolo 5 del Regolamento;

3. Allega la seguente ulteriore documentazione:
a) relazione dell’attività svolta, dei risultati raggiunti, in rapporto agli obiettivi iniziali prefissati come descritti nei documenti afferenti l’istanza e dichiarazione sulle caratteristiche dell’investimento realizzato, utilizzando il modello  di cui all’Allegato 2 (ai sensi dell’articolo 25, comma 3, lettere a) e b) del Regolamento);
b) richiesta in ordine alla modalità di pagamento con cui sono comunicate le COORDINATE BANCARIE per la liquidazione degli incentivi, utilizzando il modello di cui all’Allegato 3;
c) autocertificazione ai fini del rilascio dell’antimafia (obbligatorio nel caso in cui l’ammontare del contributo concesso sia superiore ai 150.000,00 euro ai sensi del D. Lgs. 159/2011) utilizzando il modello di cui all’Allegato 4;
d) relazione degli effetti occupazionali ottenuti, anche in rapporto agli obiettivi iniziali prefissati come descritti nei documenti afferenti l’istanza (Allegato 2, lettere d e d.1).
SI IMPEGNA
-	a comunicare tempestivamente al Servizio competente ogni variazione dei dati dichiarati nella presente domanda di rendicontazione, intervenuta successivamente alla presentazione della stessa;
-	ad osservare le disposizioni e gli obblighi previsti dal Regolamento (con particolare riguardo agli obblighi elencati all’articolo 30, comma 1, lettere b), c), d), g), h), i), j), k), l), m), n) e all’articolo 31), dal Bando, dalla legge regionale 7/2000, dal Regolamento (UE) n. 1407/2013 (nel caso di richiesta di incentivo a titolo di de minimis di cui all’articolo 12 del Regolamento) e dal Regolamento (UE) n. 651/2014, nel testo vigente dei medesimi, di cui dichiara di essere a conoscenza;
-	a trasmettere al Servizio competente, entro il 28 febbraio di ogni anno, una dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante il rispetto dei vincoli di cui all’articolo 31 del Regolamento, secondo il modello pubblicato sul sito internet della Regione Friuli Venezia Giulia all’indirizzo www.regione.fvg.it nelle sezioni dedicate ai settori industria e artigianato; 

DICHIARA

-	di esonerare il Servizio competente da ogni responsabilità per errori in cui il medesimo possa incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente domanda;

il/la sottoscritto/a inoltre
AUTORIZZA

Il Servizio competente, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 196/2003, a trattare i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale questa domanda è presentata;

Prima di firmare prendere visione dell’Allegato “Informativa” ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 196/2003 “CODICE IN MATERIA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI” in quanto la firma avvalora anche la presa visione dell’allegato stesso. 

Luogo e data

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Firmato digitalmente