Allegato 4
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA
(resa ai sensi dell’art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa   n. 445/2000).
Compilare tutte le sezioni in stampatello

Nome__________________________Cognome

Il/La sottoscritt__

nat__ a                                                                  il

	
residente a                                                            Via

codice fiscale

nella sua qualità di                                                                                             

dell’Impresa 

D I C H I A R A

che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di 

con il numero Repertorio Economico Amministrativo 

Denominazione: 

Forma giuridica: 

Sede: 

Sedi secondarie e 
Unità Locali

Codice Fiscale: 

Data di costituzione
CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE 

Numero componenti in carica: 

  

PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI

Numero componenti in carica               

COLLEGIO SINDACALE 

Numero sindaci effettivi: 

Numero sindaci supplenti 

OGGETTO SOCIALE

COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE
 (Presidente del C.d.A., Amministratore Delegato e Consiglieri)

NOME	COGNOME	LUOGO  E  DATA  DI NASCITA	RESIDENZA	CODICE FISCALE

	

	

	

PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI (ove previsti)*

NOME	COGNOME	LUOGO  E  DATA  DI NASCITA	RESIDENZA	CODICE FISCALE

	

	

	

COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)

NOME	COGNOME	LUOGO  E  DATA  DI NASCITA	RESIDENZA	CODICE FISCALE

	

	

	

            

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (ove previsto) **

NOME	COGNOME	LUOGO  E  DATA  DI NASCITA	RESIDENZA	CODICE FISCALE

	

	

	

            

SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (NELLE SOLE SOCIETA’ DI CAPITALI O COOPERATIVE DI NUMERO PARI O INFERIORI A 4 O NELLE SOCIETA’ CON SOCIO UNICO)***

NOME	COGNOME	LUOGO  E  DATA  DI NASCITA	RESIDENZA	CODICE FISCALE

DIRETTORE TECNICO (ove previsto)

NOME	COGNOME	LUOGO  E  DATA  DI NASCITA	RESIDENZA	CODICE FISCALE

Dichiara, altresì, che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna. 

	, 	
Luogo	Data

IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE 
		
* I procuratori e i procuratori speciali: sono sottoposti ai controlli antimafia in quanto, ai sensi dell’art. 91, comma 5 del D.Lgs 159/2011.” Il prefetto estende gli accertamenti pure ai soggetti che risultano poter determinare in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi dell’ impresa”.
** Organismo di vigilanza: l’ art. 85, comma 2 bis del D.Lgs 159/2011 prevede che i controlli antimafia siano effettuati, nei casi contemplati dall’ art. 2477 del c.c., al sindaco, nonché ai soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all’art. 6, comma 1 , lett. b) del D.Lgs  8 giugno 2011, n. 231. 
***Socio di maggioranza: si intende “la persona fisica o giuridica  che detiene la maggioranza relativa delle quote o azioni della società interessata”.
N.B. Nel caso di più soci (es. 3 o 4) con la medesima percentuale di quote o azioni del capitale sociale della società interessata, non è richiesta alcuna documentazione relativa al socio di maggioranza.
Variazioni degli organi societari - I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. 
La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da 20.000 a 60.000 Euro) di cui all'art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/2011.
Nel caso di documentazione incompleta (es. dichiarazioni sostitutive prive di tutti i soggetti di cui all’ art. 85 del D. Lgs. 159/2011)  l’istruttoria non potrà considerarsi avviata e quindi non potranno decorrere i termini previsti dall’ art. 92, commi 3 e 4 del D. Lgs 159/2011.

AUTOCERTIFICAZIONE dello STATO di FAMIGLIA
(per indicazione familiari maggiorenni conviventi)
(Art. 46 D.P.R.  28.12.2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________
nato/a a ____________________________________________ il ______________
residente a _____________________________  
in via/Piazza____________________________ n. _____
in qualità di _________________________________________________________
della società _________________________________________________________

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e  delle leggi speciali in materia e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000),
	
D I C H I A R A

per le finalità di cui all’art. 85 del decreto legislativo 159/2011 che i familiari maggiorenni conviventi residenti  in _____________________ prov. ______via/piazza_________________________________ n. ______ sono:

N.	COGNOME E NOME 	luogo di nascita	data di nascita	codice fiscale	grado parentela	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lvo n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_______________					______________________________
data							firma leggibile del dichiarante

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). 
La presente dichiarazione deve 	contenere l’indicazione di tutti i soggetti sottoposti a verifica secondo quanto previsto dall’art. 85 del decreto legislativo 159/2011. Per “familiari conviventi” si intendono “chiunque conviva” con i soggetti di cui all’art. 85 del D.Lgs 159/2011, purché maggiorenni.
Per  maggiori dettagli consultare l’apposito “elenco dei soggetti sottoposti a verifiche antimafia” consultabile dall’apposita pagina del sito: www.prefettura.it.