ALLEGATO A

MARCA
DA
BOLLO
€ 16,00 

Apporre su documento cartaceo
marca da bollo, annullarla,
scansionare documento 
e inviarlo a mezzo PEC all’Ufficio Competente

Spazio riservato al protocollo	

Alla Presidenza della Regione
Servizio Coordinamento Politiche per la Montagna
Via Sabbadini, 31
UDINE

DOMANDA PER la CONCESSIONE di INCENTIVI
ALLE IMPRESE PER PROGETTI DI INNOVAZIONE / RICONVERSIONE DELLE ATTIVITA’ INDUSTRIALI

ai sensi deLL’art. 4, commi 1, 2, lett. a) e 3 della legge regionale 27 marzo 2014, n. 04

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________ in qualità di titolare e/o legale rappresentante dell’impresa denominata : _______________________________________________
con sede legale in__________________________________________________cap._____________prov.______
via/piazza/frazione_______________________________________________________________n°___________
tel. _____________________________________________, fax n°______________________________________
e-mail_______________________________________________________________________________________
posta elettronica certificata (PEC) 	
cod. fisc.___________________________________ partita I.V.A n° ____________________________________ 
Codice Ateco 2007 	_________________________________________________________________________
Referente aziendale per il progetto:  
nome ____________________________________________ cognome 	
qualifica ______________________ tel. _______________________ e-mail 	

Visto il regolamento di esecuzione emanato con decreto del Presidente della Regione, ai sensi dell’art. 4, comma 3, della l.r. 4/2014; 

CHIEDE
la concessione di un aiuto complessivo di euro _______________________________per la realizzazione del progetto di innovazione o riconversione descritto nell’allegato B.
Al fine della concessione del contributo, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, secondo quanto disposto dall’articolo 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, il/la sottoscritto/a 

DICHIARA
(dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445 del 28.12.2000)

con riferimento alla suddetta impresa, che la stessa risulta possedere i seguenti requisiti:
•	di essere in attività, regolarmente costituita ed iscritta alla Camera di commercio competente territorialmente;
•	che l’unità locale a cui si riferiscono i contributi richiesti risulta sita in una delle Zone omogenee montane indicate nell’articolo 3 del regolamento regionale emanato con decreto del Presidente della Regione, ai sensi dell’art. 4, comma 3, della l.r. 4/2014, è attiva alla data di presentazione della domanda, ed è localizzata come di seguito indicato: (via/piazza, n. civico, comune) 	
_______________________________________________________________________________________
•	che l’iniziativa presentata non è riferibile ai settori ed agli aiuti esclusi dall’ambito di applicazione della normativa comunitaria in materia di aiuti “de minimis”;
•	non aver richiesto né ricevuto altri contributi per il medesimo investimento;
•	di essere a conoscenza delle norme contenute nel Regolamento (CE) n. 1407/2013, nella legge 241/1990, nella legge regionale 7/2000, comprensivi delle modificazioni ed integrazioni intervenute successivamente alla loro emanazione;
•	di esonerare l’Ufficio competente da ogni responsabilità per errori in cui la medesima possa incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente richiesta e di impegnarsi sin d’ora a comunicare tempestivamente eventuali variazioni da apportare alla modalità di pagamento prescelta;
•	di aver apposto sulla domanda stampata in originale e detenuta dall’impresa apposita marca da bollo debitamente annullata, come da documento scansionato, firmato dal legale rappresentante/dichiarante  (come previsto dall’articolo 9, comma 4, del Regolamento) ed inviato dall’indirizzo PEC dell’impresa richiedente all’indirizzo PEC dell’Ufficio competente.
•	di non essere in stato di scioglimento o liquidazione volontaria e non essere sottoposta a procedure concorsuali, quali fallimento, liquidazione coatta amministrativa, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria;
•	di non essere destinataria di sanzioni interdittive, ai sensi dell’articolo 9, comma 2, del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 (Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell'articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300);
•	che l’impresa rispetta, ai sensi dell’art. 73 della legge regionale 5 dicembre 2003, n. 18, la normativa vigente in tema di sicurezza sul lavoro, fatta salva la deroga prevista dall’articolo 73, comma 1 bis, della legge medesima;
•	in relazione all’investimento progettato (indicare solo l’ipotesi che interessa):
•	che, ai sensi dell’art. 31 della LR 7/2000, non sussiste alcun rapporto giuridico instaurato, a qualsiasi titolo, tra società, persone giuridiche, amministratori, soci, ovvero tra coniugi, parenti e affini sino al secondo grado con le imprese esecutrice di lavori e/o fornitrice dei beni e/o servizi oggetto del contributo; 
•	che sussiste il seguente tipo di rapporto giuridico (descrivere dettagliatamente il tipo di rapporto sussistente; la valutazione in merito alla rilevanza dei rapporti giuridici instaurati ai fini della concessione dei contributi resta in capo all’ufficio competente):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	di rientrare nei parametri dimensionali previsti dalla vigente normativa comunitaria in materia di definizione delle microimprese, piccole e medie imprese, individuati dal regolamento emanato con decreto del Presidente della Regione 29 dicembre 2005, n. 463/Pres. (Indicazione e aggiornamento della definizione di microimpresa, piccola e media impresa ai sensi dell’articolo 38, comma 3, della legge regionale 7/2000), come da specifica dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegata sub 1;

•	che all’impresa unica (barrare con “X” solo l’ipotesi che interessa):
•	non sono stati concessi aiuti «de minimis», di cui al Regolamento(CE) n. 1407/2013, nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti;
•	sono stati concessi i seguenti aiuti <<de minimis>> ai sensi del Regolamento(CE) n. 1407/2013 nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari come di seguito specificato:
Soggetto concedente	Norma di riferimento	Data concessione	Importo aiuto	

				

				

•	di disporre di un organico costituito da n……. unità lavorative assunte a tempo indeterminato alla data di pubblicazione del Regolamento regionale;

SI IMPEGNA

•	a comunicare tempestivamente all’ufficio competente ogni variazione dei dati dichiarati nella presente domanda, intervenuta successivamente alla presentazione della stessa e a non superare il limite dei contributi “de minimis”, assegnabili ad una stessa impresa, nell’arco di tre esercizi finanziari;
•	ad osservare la normativa finalizzata a garantire l'integrità fisica e la salute dei dipendenti nonché ad osservare le condizioni normative e retributive previste dalla legge, dai contratti di lavoro e dagli eventuali accordi integrativi;
•	a consentire che siano effettuati, a cura dell’Ufficio competente, opportuni controlli, rivolti ad assicurare l’esatto adempimento degli obblighi di cui sopra.

Il/La sottoscritto/a infine 

AUTORIZZA

L’Ufficio competente, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, a trattare i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

ALLEGATI:

•	Progetto 
•	Perizia asseverata
•	

Fotocopia del documento di identità del firmatario della domanda e delle dichiarazioni (solo nel caso in cui la domanda non sia firmata digitalmente)
•	Eventuali altri allegati (Es. copia del contratto di rete o di consorzio)

___________________________     
Luogo e data	………………………………………………………….……….
Timbro dell’impresa e firma
del dichiarante titolare/legale rappresentante	

Allegato n. 1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI  NOTORIETÀ
(art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
Il sottoscritto………………………………………………………………………………………………………………………………………….….., 
in qualità di legale rappresentante dell’impresa………………………………………………………………………………………………….…, 
con sede in......................................................................................................................................., codice fiscale ……………………………..………………..,
consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. n. 445/2000 
DICHIARA
quanto segue ai fini della classificazione della predetta impresa ai sensi del regolamento recante “Indicazione e aggiornamento della definizione di microimpresa, piccola e media impresa ai sensi dell’articolo 38, comma 3 della legge regionale 7/2000” approvato con decreto del Presidente della Regione n. 0463/Pres. del 29/12/2005: 
1. - che alla data dell’ultimo bilancio approvato, chiuso il 31/12/20…......, gli effettivi e le soglie finanziarie, di cui agli artt. 2 e 10 del citato DPReg. 0463/2005 , erano le seguenti:
IMPRESA	n. effettivi
in U.L.A.	Fatturato
in MEuro	Totale di bilancio
in MEuro	
- Richiedente				
- Associate                                     (riportare i dati totali dell’allegato A)				
- Collegate o bilancio consolidato (riportare i dati totali dell’allegato B)				
Totale				
2. - che, alla data di presentazione della domanda, la composizione sociale era la seguente:
COMPOSIZIONE SOCIALE	Per le imprese presenti indicare	Quota %	(*)	
Nominativo soci	sede	n. registro imprese o codice fiscale	Diritto voto	partecipazione		

						

						
						
(*) indicare  “A” per associate, “C” per collegate, “I” per investitori istituzionali, “IC” per investitori istituzionali collegati, “P” per persone fisiche collegate ad altre imprese. Nel caso in cui non ricorra alcuna delle ipotesi previste, lasciare il campo in bianco.
3. -  che è un’impresa AUTONOMA, così come definita dal citato DPReg. 0463/2005 
(per impresa autonoma si intende ad esempio quella che rientra nelle seguenti ipotesi:
-	non è identificabile come impresa associata o collegata;
-	non possiede partecipazioni del 25% o più in un’altra impresa;
-	non è detenuta direttamente o indirettamente per il 25% o più da un’impresa o da un organismo pubblico, oppure congiuntamente da più imprese collegate o organismi pubblici, fatto salvo quanto previsto dall’articolo 11 del citato DPReg. 0463/2005;
-	non elabora conti consolidati e non è ripresa nei conti di un’impresa che elabora conti consolidati;
-	gli investitori istituzionali, qualora presenti, non intervengono direttamente o indirettamente nella gestione dell’impresa;
-	il capitale è “disperso” in modo tale che risulta impossibile determinare da chi è posseduto e ritiene, in buona fede, l’inesistenza di imprese associate e/o collegate.)
4. -  che è un’impresa ASSOCIATA, così come definita dall’art. 9, comma 1, lettera b) del citato decreto in quanto non è identificabile come impresa collegata ma si trova in relazione con le imprese indicate nell’allegato “1.1”

5. -  che è un’impresa COLLEGATA, così come definita dall’art. 9, comma 1, lettera c) del citato decreto in quanto redige conti consolidati o si trova in relazione con le imprese o le persone fisiche o il gruppo di persone fisiche di cui all’allegato “1.2”

In fede

Allegati: (indicare allegato 1.1, 1.2 o entrambi) __________________________________

Luogo e data ____________________________________	 Timbro dell’impresa e firma del legale rappresentante

Unire alla dichiarazione fotocopia del documento di identità di chi sottoscrive l’atto.

Allegato “1.1”
Imprese ASSOCIATE all’impresa ……………………………………………con sede in…………………………..…
IMPRESE ASSOCIATE IMMEDIATAMENTE A MONTE DELL’IMPRESA RICHIEDENTE:
 elencare le imprese associate immediatamente a monte dell’impresa richiedente alla data di sottoscrizione della domanda di agevolazione, riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all’esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. A tali dati vanno sommati per intero i dati delle imprese COLLEGATE all’associata. Il totale dei dati così ottenuti va riportato nel quadro riepilogativo in calce che sarà sommato ai dati dell’impresa richiedente in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale o alla percentuale di diritti di voto detenuti (in caso di difformità si prende in considerazione la più elevata tra le due).

n.	RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	anno di riferimento	Numero occupati in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
1A			20						
2A			20						
			20						
Indicare eventuali imprese COLLEGATE immediatamente a monte o a valle delle suddette imprese ASSOCIATE con esclusione dell’impresa richiedente (non indicare le collegate i cui dati sono già ripresi tramite consolidamento):
riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all’esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. Tali dati vanno sommati interamente ai dati delle suddette imprese associate.
RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	Coll. a      n.	anno di riferimento	Numero occupati in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
		1A	20						
			20						
			20						
•	IMPRESE ASSOCIATE IMMEDIATAMENTE A VALLE DELL’IMPRESA RICHIEDENTE:
elencare le imprese associate immediatamente a valle dell’impresa richiedente alla data di sottoscrizione della domanda di agevolazione, riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all’esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. A tali dati vanno sommati per intero i dati delle imprese COLLEGATE all’associata. Il totale dei dati così ottenuti va riportato nel quadro riepilogativo in calce che sarà sommato ai dati dell’impresa richiedente in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale o alla percentuale di diritti di voto detenuti (in caso di difformità si prende in considerazione la più elevata tra le due).

n.	RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	anno di riferimento	Numero occupati
in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
1B			20						
2B			20						
			20						
Indicare eventuali imprese COLLEGATE immediatamente a monte o a valle delle suddette imprese ASSOCIATE con esclusione dell’impresa richiedente (non indicare le collegate i cui dati sono già ripresi tramite consolidamento):
riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all’esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. Tali dati vanno sommati interamente ai dati delle suddette imprese associate.
RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	Coll. a      n.	anno di riferimento	Numero occupati in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
		1B	20						
			20						
			20						
Quadro riepilogativo dei dati relativi alle imprese associate all’impresa richiedente
Totale dei dati da riportare nella tabella di cui al punto 1 della dichiarazione sostitutiva

n.	RAGIONE SOCIALE
	Numero occupati
in ULA	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	quota % di partecip. e diritti voto	ULA
In %	fatturato annuo in %
(in MEuro) 	totale di bilancio in %
(in MEuro)	
1A										
1B										
Totale dei dati da riportare nella tabella di cui al punto 1 della dichiarazione sostitutiva				

Timbro dell’impresa e firma del legale rappresentante

Allegato “1.2”
Imprese COLLEGATE all’impresa …………………………………………………con sede in………………………..……………
•	IMPRESE COLLEGATE IMMEDIATAMENTE A MONTE DELL’IMPRESA RICHIEDENTE:

n.	RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	anno di riferimento	Numero occupati 
in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
1A			20						
2A			20						
									
(1) elencare le imprese collegate immediatamente a monte dell’impresa richiedente alla data di sottoscrizione della domanda di agevolazione, riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all’esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. A tali dati saranno sommati, in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale o alla percentuale dei diritti di voto (in caso di difformità si prende in considerazione la più elevata dei due), i dati delle imprese associate alla collegata di cui al quadro che segue. Il totale dei dati così ottenuti va riportato nel quadro riepilogativo in calce che sarà sommato per intero dati dell’impresa richiedente.
Indicare eventuali imprese ASSOCIATE immediatamente a monte o a valle delle suddette imprese COLLEGATE con esclusione dell’impresa richiedente (non indicare i dati delle imprese associate alle collegate qualora tali dati siano già ripresi tramite conti consolidati in proporzione almeno equivalente alle percentuali di partecipazione):
RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	Coll. a      n.	 anno di riferimento	Numero occupati in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
		1A	20						
			20						
									
(2) riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all’esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. Tali dati vanno sommati ai dati dell’impresa COLLEGATA in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale o alla percentuale di diritti di voto detenuti (in caso di difformità si prende in considerazione la più elevata tra le due)
•	IMPRESE COLLEGATE IMMEDIATAMENTE A VALLE DELL’IMPRESA RICHIEDENTE:

n.	RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	anno di riferimento	Numero occupati 
in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
1B			20						
2B			20						
									
Vedi sopra (1)
Indicare eventuali imprese ASSOCIATE immediatamente a monte o a valle delle suddette imprese COLLEGATE con esclusione dell’impresa richiedente:
RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	Coll. a      n.	anno di riferimento	Numero occupati
in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
		1B	20						
			20						
									
Vedi sopra (2)
Indicare le imprese collegate tramite una persona fisica o un gruppo di persone fisiche di cui al punto 2 della dichiarazione sostitutiva

n.	RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	anno di riferimento	Numero occupati
in ULA	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
1C			20				
							
Quadro riepilogativo dei dati relativi alle imprese collegate all’impresa richiedente 
Totale dei dati da riportare nella tabella di cui al punto 1 della dichiarazione sostitutiva

n.	RAGIONE SOCIALE	Numero 
occupati
in ULA	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	(indicare i dati totali relativi all’impresa COLLEGATA sommati, in proporzione alle percentuali sopra indicate, ai dati delle eventuali imprese ASSOCIATE alla collegata)	
1A						
1B						
1C						
Totale dei dati da riportare nella tabella di cui al punto 1 della dichiarazione sostitutiva					

Timbro dell’impresa e firma del legale rappresentante