Allegato A

MARCA
DA
BOLLO
€ 16,00 

Apporre su documento cartaceo
marca da bollo, annullarla,
scansionare documento 
e inviarlo a mezzo PEC all’Ufficio Competente

Spazio riservato al protocollo	

Alla Presidenza della Regione
Servizio Coordinamento Politiche per la Montagna
Via Sabbadini, 31
UDINE

DOMANDA PER la CONCESSIONE di INCENTIVI
ALLE IMPRESE TURISTICHE PER LA RISTRUTTURAZIONE ED AMMODERNAMENTO DELLE STRUTTURE AI SENSI DLL’ARTICOLO 4, COMMA 2, LETT.B DELLA LEGGE REGIONALE 26 MARZO 2014 N. 4 – LINEA D’AZIONE 4.1.1.DEL PAR FSCE

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________ in qualità di titolare e/o legale rappresentante dell’impresa turistica denominata : _______________________________________________
avente in gestione la struttura ricettiva denominata: ___________________________________________
rientrante nella seguente tipologia:
 _______________________(comma___dell’articolo 64 della L.R.2/2000);

con sede legale in__________________________________________________cap._____________prov.______
via/piazza/frazione_______________________________________________________________n°___________
tel. _____________________________________________, fax n°______________________________________
e-mail_______________________________________________________________________________________
posta elettronica certificata (PEC) 	
cod. fisc.___________________________________ partita I.V.A n° ____________________________________ 
Codice Ateco 2007 	_________________________________________________________________________
sede operativa, interessata dall’investimento sita in (via, n. civico, cap., comune, provincia) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Referente aziendale per il progetto:  
nome ____________________________________________ cognome 	
qualifica ______________________ tel. _______________________ e-mail 	

 Visti l’art. 4, comma 2, lettera b) della legge regionale 26 marzo 2014, n. 4 (Azioni a sostegno delle attività produttive) e il relativo regolamento regionale di esecuzione previsto dall’art. 4, comma 3, della legge regionale 4/2014 ed emanato con decreto del Presidente della Regione _______________, n._________, pubblicato nel Bollettino Ufficiale della Regione n.________ del ________________;
Atteso che, ai sensi della normativa regionale sopra citata, è prevista la concessione di aiuti “de minimis” in conformità e nel rispetto delle norme recate dal regolamento (UE) n. 1407/2013 della Commissione del 18 dicembre 2013, relativo all’applicazione degli articoli 107 e 108 del Trattato CE agli aiuti d’importanza minore (<<de minimis>>), pubblicato nella Gazzetta ufficiale dell’Unione europea serie L n. 352 del 24 dicembre 2013, a favore delle imprese turistiche che gestiscono le strutture ricettive alberghiere di cui all’articolo 64, commi 3, 4, 5, 6 e 7 bis della legge regionale 16 gennaio 2002, n. 2 (Disciplina organica del turismo);
Atteso che gli aiuti sono rivolti alle imprese che intendono effettuare interventi di ristrutturazione e ammodernamento in strutture ricettive localizzate nelle zone omogenee montane indicate all’art. 3, comma 1, del citato regolamento regionale;
CHIEDE
la concessione di un contributo complessivo di euro _______________________________per  la realizzazione dell’intervento descritto nella allegata  “Relazione generale descrittiva dell’intervento”,  per un totale di spesa preventivata, compresa l’eventuale spesa per l’attività di certificazione della spesa,  pari ad euro__________________________________________ IVA esclusa,  così come evidenziato nel seguente prospetto riassuntivo:

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA SPESA

TIPOLOGIA	IMPORTO	
A	Lavori
di cui per realizzazione di parcheggi coperti: € ..................................		
B	Acquisto di aree ed immobili funzionale alla realizzazione dei parcheggi coperti, nel limite massimo del 10% della spesa per la realizzazione dei parcheggi		
D	Acquisto di attrezzature, macchinari, dotazioni tecnologiche ed arredi (nel limite di € 10.000,00)		
E	Spese generali, tecniche e di collaudo, nel limite massimo del 10 per cento delle spese di cui alla lettera A		
F	Attività di certificazione della spesa di cui all’articolo 41 bis della legge regionale 7/2000,  nel limite massimo di 1.000,00 euro		
	TOTALE		
Tutti gli importi sono I.V.A. esclusa 	

Al fine della concessione del contributo, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, secondo quanto disposto dall’articolo 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, il/la sottoscritto/a 

DICHIARA
(dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445 del 28.12.2000)

con riferimento alla suddetta impresa, che la stessa possiede  i seguenti requisiti:
•	essere in attività, regolarmente costituita ed iscritta alla Camera di commercio competente territorialmente;
•	non essere in stato di scioglimento o liquidazione volontaria e non essere sottoposti a procedure concorsuali, quali fallimento, liquidazione coatta amministrativa, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria;
•	non essere destinataria di sanzioni interdittive, ai sensi dell’articolo 9, comma 2, del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 (Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell'articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300). 
e, inoltre, che la stessa:
•	rispetta la  normativa vigente in tema di sicurezza sul lavoro, ai sensi dell’articolo 73 della legge regionale 5 dicembre 2003, n. 18 (Interventi urgenti nei settori dell’industria, dell’artigianato, della cooperazione, del commercio e del turismo, in materia di sicurezza sul lavoro, asili nido nei luoghi di lavoro, nonché a favore delle imprese danneggiate da eventi calamitosi), fatta salva la deroga prevista dall’articolo 73, comma 1 bis, della legge medesima;
•	con riferimento al divieto generale di contribuzione previsto dall’art. 14, comma 5, del regolamento regionale sopra citato,  ai sensi dell’art. 31 della legge regionale 7/2000:
•	non ha alcun rapporto giuridico instaurato, a qualsiasi titolo, tra società, persone giuridiche, amministratori, soci, ovvero tra coniugi, parenti e affini sino al secondo grado con le imprese esecutrice di lavori o fornitrici di beni e servizi oggetto del contributo; 
•	ha in essere il seguente tipo di rapporto giuridico (descrivere dettagliatamente il tipo di rapporto sussistente; la valutazione in merito alla rilevanza dei rapporti giuridici instaurati ai fini della concessione dei contributi resta in capo all’ufficio competente):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	possiede  il seguente parametro dimensionale, come da scheda di cui all’Allegato 1 della presente domanda : 
•	microimpresa;
•	piccola impresa;
•	media impresa;
•	con riferimento ad aiuti «de minimis»:   
•	non ha ricevuto, neppure come impresa unica, aiuti «de minimis», di cui alla normativa comunitaria vigente al  momento della concessione, nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti
•	ha ricevuto, anche come impresa unica, i seguenti aiuti <<de minimis>> di cui alla normativa comunitaria vigente al  momento della concessione nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari come di seguito specificato:
Soggetto concedente	Impresa beneficiaria	Norma di riferimento	Data concessione	Importo aiuto	

•	con riferimento al divieto di cumulo di cui all’art. 6 del regolamento regionale citato:
•	non ha ottenuto altri contributi pubblici per lo stesso interventi, aventi ad oggetto le medesime spese;
•	ha ottenuto i seguenti  contributi pubblici per lo stesso intervento, aventi ad oggetto le medesime spese, il cui cumulo è ammissibile ai sensi dell’art. 5, paragrafo 2 del regolamento (UE) 1407/2013
Soggetto concedente	Impresa beneficiaria	Norma di riferimento	Data concessione	Importo aiuto	

•	con riferimento all’assolvimento dell’imposta di bollo: 
•	ha assolto al pagamento dell’imposta per la domanda sottoscritta digitalmente con la marca avente i seguenti identificativi: _______________________ 
•	non ha presentato domanda sottoscritta digitalmente;
•	attesta che l’intervento oggetto della domanda tiene conto della normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche nelle strutture ricettive;

SI IMPEGNA

•	a comunicare tempestivamente al Servizio in indirizzo l’ufficio competente ogni variazione dei dati dichiarati nella presente domanda, intervenuta successivamente alla presentazione della stessa e a non superare il limite dei contributi “de minimis”, assegnabili alla  stessa impresa o all’impresa unica, nell’arco di tre esercizi finanziari;
•	ad osservare la normativa finalizzata a garantire l'integrità fisica e la salute dei dipendenti nonché ad osservare le condizioni normative e retributive previste dalla legge, dai contratti di lavoro e dagli eventuali accordi integrativi;
•	a consentire che siano effettuati, a cura dell’Ufficio competente, opportuni controlli, rivolti ad assicurare l’esatto adempimento degli obblighi di cui sopra.

AUTORIZZA

Il Servizio in indirizzo, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, a trattare i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

ALLEGATI:

•	Scheda relativa al rispetto dei parametri dimensionali di cui alla definizione di microimpresa,  piccola e media impresa (PMI);
•	relazione generale descrittiva dell’intervento;
•	per i lavori,  progetto a firma di un tecnico abilitato, comprensivo di computo metrico estimativo redatto sulla base del preziario regionale vigente;
•	per le forniture,  preventivi;
•	dichiarazione attestante la sussistenza delle caratteristiche per l’ottenimento dei punteggi di cui al comma 1 art. 9 del regolamento;
•	

fotocopia del documento di identità del firmatario della domanda e delle dichiarazioni (solo nel caso in cui la domanda non sia firmata digitalmente)
•	Eventuali altri allegati: __________________________________.

___________________________     
Luogo e data	………………………………………………………….……….
Timbro dell’impresa e firma
del dichiarante titolare/legale rappresentante	

Allegato 1 alla domanda

L’impresa ………………………………………………………………………………………………….…, 
con sede in......................................................................................................................................., codice fiscale ……………………………..………………..,
1. presenta la seguente situazione finanziaria e societaria: 
1.1 - alla data dell’ultimo bilancio approvato, chiuso il 31/12/20…......, gli effettivi e le soglie finanziarie, di cui agli artt. 2 e 10 del citato DPReg. 0463/2005 , erano le seguenti:
IMPRESA	n. effettivi
in U.L.A.	Fatturato
in MEuro	Totale di bilancio
in MEuro	
- Richiedente				
- Associate                                     (riportare i dati totali dell’allegato A)				
- Collegate o bilancio consolidato (riportare i dati totali dell’allegato B)				
Totale				
1.2. - alla data di presentazione della domanda, la composizione sociale era la seguente:
COMPOSIZIONE SOCIALE	Per le imprese presenti indicare	Quota %	(*)	
Nominativo soci	sede	n. registro imprese o codice fiscale	Diritto voto	partecipazione		

						

						
						
(*) indicare  “A” per associate, “C” per collegate, “I” per investitori istituzionali, “IC” per investitori istituzionali collegati, “P” per persone fisiche collegate ad altre imprese. Nel caso in cui non ricorra alcuna delle ipotesi previste, lasciare il campo in bianco.
2. - è un’impresa AUTONOMA, così come definita dal citato DPReg. 0463/2005 
(per impresa autonoma si intende ad esempio quella che rientra nelle seguenti ipotesi:
-	non è identificabile come impresa associata o collegata;
-	non possiede partecipazioni del 25% o più in un’altra impresa;
-	non è detenuta direttamente o indirettamente per il 25% o più da un’impresa o da un organismo pubblico, oppure congiuntamente da più imprese collegate o organismi pubblici, fatto salvo quanto previsto dall’articolo 11 del citato DPReg. 0463/2005;
-	non elabora conti consolidati e non è ripresa nei conti di un’impresa che elabora conti consolidati;
-	gli investitori istituzionali, qualora presenti, non intervengono direttamente o indirettamente nella gestione dell’impresa;
-	il capitale è “disperso” in modo tale che risulta impossibile determinare da chi è posseduto e ritiene, in buona fede, l’inesistenza di imprese associate e/o collegate.)
3. -  è un’impresa ASSOCIATA, così come definita dall’art. 9, comma 1, lettera b) del citato decreto in quanto non è identificabile come impresa collegata ma si trova in relazione con le imprese indicate nella scheda 1.A
4. -  è un’impresa COLLEGATA, così come definita dall’art. 9, comma 1, lettera c) del citato decreto in quanto redige conti consolidati o si trova in relazione con le imprese o le persone fisiche o il gruppo di persone fisiche di cui alla scheda 1.B.

Allegati: 
•	scheda 1.A;
•	scheda 1.B.

Luogo e data ____________________________________	 Timbro dell’impresa e firma del legale rappresentante
Allegato “1.A”
Imprese ASSOCIATE all’impresa ……………………………………………con sede in…………………………..…
SCHEDA 1.A

IMPRESE ASSOCIATE IMMEDIATAMENTE A MONTE DELL’IMPRESA RICHIEDENTE:
 elencare le imprese associate immediatamente a monte dell’impresa richiedente alla data di sottoscrizione della domanda di agevolazione, riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all’esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. A tali dati vanno sommati per intero i dati delle imprese COLLEGATE all’associata. Il totale dei dati così ottenuti va riportato nel quadro riepilogativo in calce che sarà sommato ai dati dell’impresa richiedente in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale o alla percentuale di diritti di voto detenuti (in caso di difformità si prende in considerazione la più elevata tra le due).

n.	RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	anno di riferimento	Numero occupati in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
1A			20						
2A			20						
			20						
Indicare eventuali imprese COLLEGATE immediatamente a monte o a valle delle suddette imprese ASSOCIATE con esclusione dell’impresa richiedente (non indicare le collegate i cui dati sono già ripresi tramite consolidamento):
riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all’esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. Tali dati vanno sommati interamente ai dati delle suddette imprese associate.
RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	Coll. a      n.	anno di riferimento	Numero occupati in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
		1A	20						
			20						
			20						
•	IMPRESE ASSOCIATE IMMEDIATAMENTE A VALLE DELL’IMPRESA RICHIEDENTE:
elencare le imprese associate immediatamente a valle dell’impresa richiedente alla data di sottoscrizione della domanda di agevolazione, riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all’esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. A tali dati vanno sommati per intero i dati delle imprese COLLEGATE all’associata. Il totale dei dati così ottenuti va riportato nel quadro riepilogativo in calce che sarà sommato ai dati dell’impresa richiedente in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale o alla percentuale di diritti di voto detenuti (in caso di difformità si prende in considerazione la più elevata tra le due).

n.	RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	anno di riferimento	Numero occupati
in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
1B			20						
2B			20						
			20						
Indicare eventuali imprese COLLEGATE immediatamente a monte o a valle delle suddette imprese ASSOCIATE con esclusione dell’impresa richiedente (non indicare le collegate i cui dati sono già ripresi tramite consolidamento):
riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all’esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. Tali dati vanno sommati interamente ai dati delle suddette imprese associate.
RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	Coll. a      n.	anno di riferimento	Numero occupati in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
		1B	20						
			20						
			20						
Quadro riepilogativo dei dati relativi alle imprese associate all’impresa richiedente
Totale dei dati da riportare nella tabella di cui al punto 1 della dichiarazione sostitutiva

n.	RAGIONE SOCIALE
	Numero occupati
in ULA	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	quota % di partecip. e diritti voto	ULA
In %	fatturato annuo in %
(in MEuro) 	totale di bilancio in %
(in MEuro)	
1A										
1B										
Totale dei dati da riportare nella tabella di cui al punto 1 della dichiarazione sostitutiva				

Timbro dell’impresa e firma del legale rappresentante

SCHEDA 1.B
Imprese COLLEGATE all’impresa …………………………………………………con sede in………………………..……………
•	IMPRESE COLLEGATE IMMEDIATAMENTE A MONTE DELL’IMPRESA RICHIEDENTE:

n.	RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	anno di riferimento	Numero occupati 
in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
1A			20						
2A			20						
									
(1) elencare le imprese collegate immediatamente a monte dell’impresa richiedente alla data di sottoscrizione della domanda di agevolazione, riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all’esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. A tali dati saranno sommati, in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale o alla percentuale dei diritti di voto (in caso di difformità si prende in considerazione la più elevata dei due), i dati delle imprese associate alla collegata di cui al quadro che segue. Il totale dei dati così ottenuti va riportato nel quadro riepilogativo in calce che sarà sommato per intero dati dell’impresa richiedente.
Indicare eventuali imprese ASSOCIATE immediatamente a monte o a valle delle suddette imprese COLLEGATE con esclusione dell’impresa richiedente (non indicare i dati delle imprese associate alle collegate qualora tali dati siano già ripresi tramite conti consolidati in proporzione almeno equivalente alle percentuali di partecipazione):
RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	Coll. a      n.	 anno di riferimento	Numero occupati in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
		1A	20						
			20						
									
(2) riportare i dati relativi alle U.L.A. e gli importi finanziari relativi all’esercizio contabile chiuso prima della presentazione della domanda di contributo. Tali dati vanno sommati ai dati dell’impresa COLLEGATA in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale o alla percentuale di diritti di voto detenuti (in caso di difformità si prende in considerazione la più elevata tra le due)
•	IMPRESE COLLEGATE IMMEDIATAMENTE A VALLE DELL’IMPRESA RICHIEDENTE:

n.	RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	anno di riferimento	Numero occupati 
in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
1B			20						
2B			20						
									
Vedi sopra (1)
Indicare eventuali imprese ASSOCIATE immediatamente a monte o a valle delle suddette imprese COLLEGATE con esclusione dell’impresa richiedente:
RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	Coll. a      n.	anno di riferimento	Numero occupati
in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
		1B	20						
			20						
									
Vedi sopra (2)
Indicare le imprese collegate tramite una persona fisica o un gruppo di persone fisiche di cui al punto 2 della dichiarazione sostitutiva

n.	RAGIONE SOCIALE
(e codice fiscale)	SEDE LEGALE	anno di riferimento	Numero occupati
in ULA	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	
1C			20				
							
Quadro riepilogativo dei dati relativi alle imprese collegate all’impresa richiedente 
Totale dei dati da riportare nella tabella di cui al punto 1 della dichiarazione sostitutiva

n.	RAGIONE SOCIALE	Numero 
occupati
in ULA	fatturato annuo
(in MEuro)	totale di bilancio
(in MEuro)	(indicare i dati totali relativi all’impresa COLLEGATA sommati, in proporzione alle percentuali sopra indicate, ai dati delle eventuali imprese ASSOCIATE alla collegata)	
1A						
1B						
1C						
Totale dei dati da riportare nella tabella di cui al punto 1 della dichiarazione sostitutiva					

Timbro dell’impresa e firma del legale rappresentante

Allegato B

RELAZIONE GENERALE DESCRITTIVA DELL’INTERVENTO

Impresa richiedente	

1)	Descrizione dettagliata dell’intervento

Descrizione dello stato di fatto e del progetto di ristrutturazione e ammodernamento, compresa  la descrizione degli arredi e delle attrezzature. 

	

	

	

	

	

	

	

	

Illustrazione degli obiettivi e dei risultati che si intende raggiungere tramite gli investimenti programmati

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
2)         Quadro riepilogativo della spesa

QUADRO ECONOMICO DEI LAVORI (compreso delle spese tecniche  e di collaudo e dell’acquisto di beni immobili o aree per i parcheggi).

SPESE PER FORNITURE 
Data preventivo 	Fornitore 	Descrizione intervento	Importo al netto dell’iva	

				

SPESE PER ATTIVITA’ DI CERTIFICAZIONE

Data preventivo 	Fornitore 	Descrizione intervento	Importo al netto dell’iva	

Tempi
Data presunta di avvio del progetto				     ......../........../…….........

Data di presunta di fine del progetto                                                      ......../........../……..........

(non sono ammessi a contributo i progetti avviati prima della presentazione della domanda)

Luogo e data    ____________________________________________

__________________________________________________________

                                                                                                        Timbro dell’impresa e firma del dichiarante

Allegato C

DICHIARAZIONE ATTESTANTE LA SUSSISTENZA DELLE CARATTERISTICHE PER L’OTTENIMENTO DEI PUNTEGGI DI CUI AL COMMA 1 ART. 9 DEL REGOLAMENTO

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________ in qualità di titolare e/o legale rappresentante dell’impresa turistica denominata : _______________________________________________

ATTESTA

che il progetto presentato è dotato delle seguenti caratteristiche atte all’assegnazione del punteggio per la definizione della graduatoria:
’avvio di un nuovo esercizio ricettivo alberghiero su immobili esistenti.

 innalzamento della classificazione di cui alla L.R. 2/2002.
 incremento del numero complessivo di posti letto di almeno il 10%.
(Descrizione)_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
 risparmio energetico, utilizzo di fonti rinnovabili.
 realizzazione di spazi destinati al benessere ed alla cura della persona.
 superamento delle barriere architettoniche.
 realizzazione di spazi attrezzati e sorvegliati riservati alle attività ludiche per ospiti di età compresa tra 3 e 10 anni.
 realizzazione di locali di ricovero attrezzati per bicilette, canoe o kajak.
 presenza all’interno della struttura ricettiva, di attività commerciale diversa da quella ricettiva e quest’ultima non collegata nei modi previsti dal regolamento (UE) n. 1407/2013.
 realizzazione di parcheggi coperti con almeno tre posti auto, anche mediante l’acquisizione di aree od immobili, a servizio delle strutture ricettive 
  Impresa femminile. 
  Impresa giovanile. 
 Localizzazione dell’intervento. 
 Località della zona B delimitata da DGR 3033/2002
 Località della zona C delimitata da DGR 3033/2002
 Comune il cui territorio è compreso in tutto o in parte entro i confini di un parco regionale,  nell’ambito delle zone di cui ai punti G1 e G2

Data, 
__________________________________________________________

                                                                                                        Timbro dell’impresa e firma del dichiarante