MODULO DI DOMANDA

Da utilizzare nel caso di presentazione da parte di soggetto richiedente avente sede legale o unità operativa presso cui è realizzata l’iniziativa nella provincia di Gorizia

Spazio riservato al protocollo		MARCA DA BOLLO
€ 16,00

Apporre sul documento cartaceo Marca da bollo e annullarla
(Non richiesto nel caso l’imposta di bollo sia pagata con F23)

Alla 
CCIAA della Venezia Giulia
PEC: agevolazioni@pec.fondogorizia.it

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI INCENTIVI PER IL SOSTEGNO DELLE MICROIMPRESE DEL FRIULI VENEZIA GIULIA PER LE SPESE CONNESSE AI SERVIZI DI COWORKING
ai sensi dell’articolo 24 della legge regionale 20 febbraio 2015, n. 3 e del regolamento emanato con decreto del Presidente della Regione 21 dicembre 2015, n. 257, e s.m.i. (di seguito: “Regolamento 257/2015”)

Il/La sottoscritto/a
nome e cognome       nato/a a       il       
codice fiscale      
residente a       prov.       cap      
via/piazza       n.      
nella sua qualità di titolare/legale rappresentante dell’Impresa:
denominazione      
con sede legale a       cap       prov.      
via/piazza       n.       tel.       fax      
posta elettronica certificata (PEC)      
codice fiscale       partita IVA       esercente l’attività di       Codice Ateco 2007      

referente per la domanda: nome e cognome       
qualifica       tel.       posta elettronica     

CHIEDE

Ai fini della realizzazione dell’iniziativa concernente l’acquisizione di servizi di coworking, un incentivo di importo pari al      % (IVA esclusa) della spesa complessivamente prevista ammontante ad euro       (IVA esclusa), così come dettagliato all’Allegato 1 facente parte integrante della presente domanda.
A tal fine dichiara che l’iniziativa oggetto della presente domanda avrà sede presso il seguente indirizzo (via/piazza, n. civico, comune, provincia): 
     
ed illustra sinteticamente l’iniziativa come segue: 
     ;

L’incentivo viene richiesto in osservanza del regolamento (UE) n. 1407/2013 della Commissione del 18 dicembre 2013 relativo all’applicazione degli articoli 107 e 108 del trattato sul funzionamento dell’Unione europea agli aiuti “de minimis”;

Al fine della concessione dell’incentivo, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, secondo quanto disposto dall’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, il/la sottoscritto/a 

DICHIARA 

ai sensi dell’articolo 47 del DPR 445/2000 (dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà)

che la suddetta Impresa:

-	è iscritta nel Registro delle imprese, presso la CCIAA competente per territorio;
-	 è attiva (barrare la casella qualora l’ipotesi sussista)
-	ha sede legale o unità operativa/e nel territorio regionale;
-	non è in stato di scioglimento o liquidazione volontaria e non è sottoposta a procedure concorsuali;
-	non è destinataria di sanzioni interdittive ai sensi dell’articolo 9, comma 2, del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 (Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell’articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300);
-	rispetta, ai sensi dell’articolo 73 della legge regionale 5 dicembre 2003, n. 18, la normativa vigente in tema di sicurezza sul lavoro;
-	 aderisce ad uno o più contratti di rete regolarmente iscritti al Registro delle imprese (barrare la casella qualora l’ipotesi sussista);
-	 è destinataria dell’attribuzione del rating di legalità in corso di validità (barrare la casella qualora l’ipotesi sussista);
-	ai fini della verifica del rispetto del massimale di aiuti “de minimis” concedibili, nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti sono stati concessi, all’impresa, i seguenti incentivi in forma di aiuti “de minimis” (compilare qualora il caso sussista):

Esercizio Finanziario (data di inizio e data di fine)	Ente concedente	Norma di riferimento e forma tecnica dell’incentivo (es. prestito, garanzia, contributo a fondo perduto ecc.)	Data di concessione	Importo dell’aiuto	
     	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	

-	(se ricorre la fattispecie) ai fini della verifica del rispetto del massimale di aiuti “de minimis” concedibili, nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti sono stati concessi alle altre imprese facenti parte della medesima impresa unica i seguenti incentivi in forma di aiuti “de minimis” (compilare qualora il caso sussista):

Beneficiario 
(altre imprese facenti parte della medesima “impresa unica”)	Codice fiscale
	Esercizio Finanziario (data di inizio e data di fine)	Ente concedente	Norma di riferimento e forma tecnica dell’incentivo (es. prestito, garanzia, contributo a fondo perduto ecc.)	Data di conces_ sione	Importo dell’aiuto	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	

oppure, in alternativa

 allega, alternativamente, le dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà rilasciate dai legali rappresentanti delle altre imprese facenti parte dell’impresa unica attestanti tutti gli eventuali contributi ricevuti dalla stessa a norma del regolamento (UE) n. 1407/2013 o di altri regolamenti de minimis durante i due esercizi finanziari precedenti e nell’esercizio finanziario in corso (Allegato 2);
-	ed inoltre, ai fini dell’applicazione dell’articolo 31 della L.R. 7/2000, che con riferimento ai soggetti fornitori dei beni e/o servizi oggetto del progetto (barrare il caso che ricorre): 
-      non sussiste alcun rapporto giuridico instaurato, a qualsiasi titolo, tra società, persone giuridiche, amministratori, soci, ovvero tra coniugi, parenti e affini sino al secondo grado, oppure 
-      sussistono i seguenti rapporti:

COMUNICA

che è stato assolto l’obbligo di pagamento dell’imposta di bollo mediante:

  apposizione di marca da bollo annullata sulla versione cartacea del frontespizio della presente domanda di incentivazione, di cui allega copia scansionata o, 
   modello F23  di assolvimento dell’imposta di bollo di cui si allega copia;

SI IMPEGNA

-	a comunicare tempestivamente alla C.C.I.A.A. in indirizzo ogni variazione dei dati dichiarati nella presente domanda e negli allegati, intervenuta successivamente alla presentazione della stessa;
-	ad osservare le disposizioni e gli obblighi previsti dal Regolamento, di cui dichiara di essere a conoscenza;
-	a consentire che siano effettuati da parte dell’amministrazione procedente opportuni controlli, rivolti ad assicurare l’esatto adempimento degli obblighi di cui sopra;
-	a non superare il limite dei contributi “de minimis” concedibili ad una stessa impresa nell’arco di tre esercizi finanziari nel rispetto di quanto previsto in materia dal regolamento (UE) n. 1407/2013.

il/la sottoscritto/a inoltre

AUTORIZZA

la C.C.I.A.A. in indirizzo, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 196/2003, a trattare i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale questa domanda è presentata;

allega

–	Relazione dettagliata dell’iniziativa, Preventivo e Piano di spesa (Allegato 1);
–	Dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante i requisiti per la classificazione di microimpresa (Allegato 3);
–	 Preventivi di spesa (ai fini della verifica di congruità con l’ammontare dell’incentivo richiesto);
–	 Eventuali altri allegati:
–	 Documenti relativi al rating di legalità
–	 Documenti relativi al contratto di rete

Firmato digitalmente

Informativa ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 196/2003. La comunicazione dei dati soprariportati è prevista dalla normativa e dai relativi atti di esecuzione che disciplinano la concessione dell’incentivo in oggetto ed ha natura obbligatoria. Il rifiuto a fornire tali informazioni può comportare l’archiviazione della domanda. I dati saranno trattati per finalità riferite alla pratica relativa all’incentivo in argomento ovvero strettamente connesse e strumentali alla gestione dei rapporti con l’interessato mediante strumenti manuali, informatici e telematici, garantendo in ogni caso l’adozione di adeguate misure di sicurezza ai sensi del titolo V del predetto decreto. Essi potranno essere comunicati ai soggetti interessati in base a quanto stabilito dalle vigenti norme. Spettano all’interessato i diritti previsti dall'art. 7 del richiamato decreto legislativo, al quale si rinvia. Titolari del trattamento dei dati sono i soggetti indicati nella nota informativa.