MODULO DI DOMANDA

Da utilizzare nel caso di presentazione da parte di impresa avente sede legale o unità operativa, nella quale sono realizzate le attività produttive oggetto del programma di promozione all’estero, nel territorio provinciale di Udine.

Spazio riservato al protocollo		MARCA DA BOLLO
€ 16,00

Apporre sul documento cartaceo Marca da bollo e annullarla
(Non richiesto nel caso l’imposta di bollo sia pagata con F23)

Alla 
CCIAA di Pordenone-Udine
PEC: contributi.ud@pec.pnud.camcom.it
(Territorio provinciale di Udine)

DOMANDA PER LA concessione DI INCENTIVI PER L’ATTUAZIONE DI PROGRAMMI PLURIENNALI DI PROMOZIONE ALL’ESTERO

Ai sensi del Capo VIII della legge regionale 20 gennaio 1992, n. 2 e del regolamento di cui al decreto del Presidente della Regione 221/2017 (di seguito “Regolamento 221/2017”)

Il/La sottoscritto/a:

nome e cognome       nato/a a       prov    il       
codice fiscale      
residente a       prov.    cap      
via/piazza       n.      

nella sua qualità di:

 di legale rappresentante 
oppure
 titolare (impresa individuale)

dell’impresa:
- 	denominazione      

sede legale in:
- 	comune       cap       prov.    via/piazza       n.      
- 	codice fiscale      , partita I.V.A       
- 	tel       fax       e-mail      
- 	posta elettronica certificata (PEC) dell’impresa       (da cui viene inoltrata la presente domanda e che sarà utilizzata dalla Camera di commercio competente per l’invio di richieste e comunicazioni ufficiali relative all’istruttoria della domanda di contributo)
-	data iscrizione al Registro delle imprese      

sede legale o unità operativa dove è esercitata l’attività produttiva con riferimento alla quale è presentato il programma pluriennale di promozione all’estero (articolo 6, comma 1, del Regolamento 221/2017):
-  comune       cap       prov.       via/piazza       n.       
- 	attività esercitata       
-	codice/i Ateco       

referente operativo del programma (indicare il nominativo della persona a cui la Camera di commercio può rivolgersi per qualsiasi tipo di richiesta e/o informazione): 
cognome e nome        
qualifica      
tel/cell.      , fax      , e-mail      

CHIEDE

ai fini della realizzazione del programma pluriennale di promozione all’estero, illustrato di seguito e dettagliato nell’Allegato 1, parte integrante della presente domanda, un contributo pari al       per cento della spesa complessivamente prevista ammontante (IVA esclusa) ad euro      .

Dati di sintesi del programma:
-	titolo breve:      
-	descrizione sintetica:      

A tal fine specifica che:

a)		il programma comprende le seguenti iniziative (barrare l’ipotesi / le ipotesi che ricorre / ricorrono):
 
1)	 partecipazione a fiere e mostre all’estero;

2)	 promozione relativa alla partecipazione a fiere e mostre all’estero;
 
3)	 consulenze e studi di mercato;

b)	il programma si svilupperà secondo la seguente cronologia (le iniziative sono avviate a partire dal giorno successivo alla presentazione della domanda ai sensi dell’art. 7, c. 9, del Regolamento 221/2017):

Periodo
(dal … al…)	Attività 
(fino alla conclusione del programma presentato)	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

c)	il piano finanziario per la realizzazione del programma è di seguito illustrato, con indicazione delle fonti di finanziamento (incentivo richiesto con la presente domanda, capitale proprio, prestiti, ecc.): 

Fonti di finanziamento	Ammontare	Percentuale 	
1)	Incentivo richiesto con la presente domanda	     	     	
2)	     	     	     	
3)	     	     	     	
4)	     	     	     	
5)	     	     	     	
Totale	     	100%	

 CHIEDE INOLTRE

che:

 in relazione alle spese di cui all’articolo 7, comma 2, del Regolamento 221/2017 (relative alla partecipazione a fiere e mostre all’estero), anziché in regime “de minimis”, l’incentivo richiesto sia concesso in osservanza dell’articolo 19 del regolamento (UE) 651/2014;

 in relazione alle spese di cui all’articolo 7, comma 5, del Regolamento 221/2017 (relative alle consulenze e studi di mercato), anziché in regime “de minimis”, l’incentivo richiesto sia concesso in osservanza dell’articolo 18 del regolamento (UE) 651/2014.
____________________________________________________________________

Consapevole delle responsabilità penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,

DICHIARA 

che la predetta impresa:
a)	ha sede legale o unità operativa dove è esercitata l’attività produttiva con riferimento alla quale è presentato il programma sul territorio regionale;
b)	è regolarmente costituita, registrata presso il Registro delle imprese e attiva;
c)	ha dimensione di PMI (nella pagina web dedicata al canale contributivo, è disponibile il modello a supporto del richiedente per l’individuazione dei parametri finalizzati alla determinazione della dimensione aziendale);
d)	non è in stato di scioglimento o liquidazione volontaria;
e)	non è sottoposta a procedure concorsuali e non ha in corso nei propri confronti un’iniziativa per la sottoposizione a procedure concorsuali;
f)	non opera nel settore della pesca e dell’acquacoltura OPPURE opera nel predetto settore, ma, oltre ad operare in tale settore, opera anche in settori che rientrano nel campo di applicazione del regolamento (UE) 1407/2013 o degli articoli 18 e 19 del regolamento (UE) 651/201 e garantisce, tramite mezzi adeguati quali la separazione delle attività o la distinzione dei costi, che le attività esercitate nel settore della pesca e dell’acquacoltura non beneficiano dei presenti aiuti;
g)	 non opera nel settore della produzione primaria di prodotti agricoli, OPPURE opera nel predetto settore, ma, oltre ad operare in tale settore, opera anche in settori che rientrano nel campo di applicazione del regolamento (UE) 1407/2013 e dell’articolo 19 del regolamento (UE) 651/2014 e garantisce, tramite mezzi adeguati quali la separazione delle attività o la distinzione dei costi, che le attività esercitate nel settore della produzione primaria di prodotti agricoli non beneficiano dei presenti aiuti (non pertinente nel caso in cui siano richiesti soltanto aiuti per consulenze e studi di mercato ai sensi dell’articolo 18 del regolamento (UE) 651/2014);
h)	in riferimento al programma pluriennale di promozione all’estero oggetto della presente domanda:
 non ha ottenuto altri aiuti pubblici sulle stesse spese, oppure 
 ha ottenuto i seguenti aiuti pubblici sulle stesse spese:
Spesa	Ente concedente	Norma di riferimento e forma tecnica dell’incentivo (es. prestito, garanzia, contributo a fondo perduto ecc.)	Data di concessione	Importo dell’aiuto	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

i)	rispetta, ai sensi dell’art. 73 della legge regionale 5 dicembre 2003, n. 18 la normativa vigente in tema di sicurezza sul lavoro;
j)	non è destinataria di sanzioni interdittive ai sensi dell’articolo 9, comma 2, del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 (Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell’articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300);
k)	 non è impresa in difficoltà ai sensi dell’articolo 2, paragrafo 1, n. 18), del regolamento (UE) 651/2014 (da barrare nel caso in cui l’aiuto sia richiesto ai sensi del regolamento (UE) 651/2014);
l)	non è destinataria di un ordine di recupero pendente per effetto di una precedente decisione della Commissione europea che dichiara un aiuto illegale ed incompatibile con il mercato comune; 
m)	ai sensi dell’articolo 5, comma 6, della legge regionale 1/2014 (Disposizioni per la prevenzione, il trattamento e il contrasto della dipendenza da gioco d'azzardo, nonché delle problematiche e patologie correlate), che nei locali dove è svolta l’attività economica d’impresa non sono presenti apparecchi per il gioco lecito (rilevante soltanto nel caso in cui l’attività economica d’impresa sia svolta come esercizio pubblico, commerciale o in altri luoghi deputati all'intrattenimento);

che:
n)	in relazione al programma, ai sensi dell’art. 31 della legge regionale 7/2000, con riferimento ai soggetti fornitori dei beni e/o servizi oggetto del programma (indicare solo l’ipotesi che ricorre):
 non sussiste alcun rapporto giuridico instaurato, a qualsiasi titolo, tra società, persone giuridiche, amministratori, soci, ovvero tra coniugi, parenti e affini sino al secondo grado ovvero 
 sussiste il seguente tipo di rapporto (descrivere dettagliatamente il tipo di rapporto sussistente):      
o)	 ai fini della verifica del rispetto del massimale di aiuti “de minimis” concedibili, nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti sono stati concessi all’impresa i seguenti incentivi in forma di aiuti “de minimis” (barrare nel caso in cui l’aiuto sia richiesto ai sensi del regolamento (UE) 1407/2013 e compilare qualora il caso sussista):
Ente concedente	Norma di riferimento e forma tecnica dell’incentivo (es. prestito, garanzia, contributo a fondo perduto ecc.)	Data di concessione	Importo dell’aiuto	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

p)	 ai fini della verifica del rispetto del massimale di aiuti “de minimis”b concedibili, nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti sono stati concessi alle altre imprese facenti parte della medesima “impresa unica” i seguenti incentivi in forma di aiuti “de minimis” (barrare nel caso in cui l’aiuto sia richiesto ai sensi del regolamento (UE) 1407/2013 e compilare qualora il caso sussista):
Beneficiario 
(altre imprese facenti parte della medesima “impresa unica”)	Codice fiscale
	Ente concedente	Norma di riferimento e forma tecnica dell’incentivo (es. prestito, garanzia, contributo a fondo perduto ecc.)	Data di conces_ sione	Importo dell’aiuto	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	

oppure, alternativamente
	allega le dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà rilasciate dai legali rappresentanti delle altre imprese facenti parte dell’impresa unica attestanti tutti gli eventuali contributi ricevuti dalle stesse a norma del regolamento (UE) n. 1407/2013 o di altri regolamenti de minimis durante i due esercizi finanziari precedenti e nell’esercizio finanziario in corso (presentare  le dichiarazioni -Allegato 2- solo nel caso in cui l’aiuto sia richiesto ai sensi del regolamento (UE) 1407/2013).
q)	in relazione alle iniziative per la partecipazione a fiere e mostre all’estero:
	l’iscrizione alle stesse, compresi i relativi pagamenti, NON si è perfezionata prima della presentazione della domanda (specificare per quali eventi):
1.	     
2.	     
3.	     
4.	     
5.	     
	l’iscrizione alle stesse NON si è ancora perfezionata ancorché sia stata effettuata una registrazione/adesione e/o sia stato versato un acconto (specificare per quali eventi):
1.	     
2.	     
3.	     
4.	     
5.	     
r)	con riferimento all’acquisizione di servizi e consulenze, il relativo contratto giuridicamente vincolante NON è stato ancora stipulato;

SI IMPEGNA

a)	a comunicare tempestivamente alla Camera di commercio competente ogni variazione dei dati dichiarati nella presente domanda, intervenuta successivamente alla presentazione della stessa;
b)	a non superare il limite dei contributi “de minimis”, assegnabili ad una stessa impresa, nell’arco di tre esercizi finanziari (nel caso in cui l’aiuto sia richiesto ai sensi del regolamento (UE) 1407/2013);
c)	a comunicare tempestivamente alla Camera di commercio competente l’eventuale perdita di taluno dei requisiti regolamentari previsti per la concessione del contributo, le eventuali rinunce alla realizzazione del programma, nonché ogni altro fatto o circostanza rilevante;
d)	ad osservare le disposizioni e gli obblighi regolamentari;
e)	ad osservare le disposizioni e gli obblighi di cui ai pertinenti regolamenti dell’Unione europea (1407/2013 o 651/2014) anche in riferimento al campo di applicazione di cui all’articolo 1 di detto regolamento;
f)	a consentire che siano effettuati opportuni controlli, rivolti ad assicurare l’esatto adempimento degli obblighi di cui sopra.

COMUNICA

•	che in riferimento al programma oggetto della presente domanda:
 non ha presentato richiesta di altri incentivi pubblici con riferimento ai medesimi costi ammissibili
oppure
 ha presentato richiesta di concessione dei seguenti incentivi pubblici con riferimento ai medesimi costi ammissibili e che in relazione a tale richiesta non è ancora intervenuta determinazione da parte dell’ente competente (da compilare solo qualora il caso sussista):
ente competente	norma di riferimento e forma tecnica dell’incentivo (es. prestito, garanzia, contributo a fondo perduto ecc.)	data di presentazione	importo dell’aiuto richiesto	regime di aiuto comunitario (es. reg. 651/2014, “de minimis”, ecc.)	descrizione dei costi per i quali è stato richiesto il contributo	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
•	che è stato assolto l’obbligo di pagamento dell’imposta di bollo mediante:
 apposizione di marca da bollo annullata sulla versione cartacea del frontespizio della presente domanda di incentivazione, di cui allega copia scansionata o, 
 modello F23  di assolvimento dell’imposta di bollo di cui si allega copia.
•	di esonerare la Camera di commercio competente da ogni responsabilità per errori in cui l’impresa possa incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente richiesta;

ALLEGA

•	relazione illustrativa del programma pluriennale di promozione all’estero e quadro riepilogativo della spesa (Allegato 1);
•	documento attestante il pagamento dell’imposta di bollo;
•	 dichiarazione attestante i dati per la verifica del rispetto della soglia di aiuti “de minimis” concedibili all’impresa unica ai sensi del regolamento (UE) n. 1407/2013 (Allegato 2) – da presentare dalle singole imprese facenti parte dell’impresa unica di cui fa parte l’impresa richiedente (opzionale a scelta dell’impresa);
•	 preventivi di spesa dei fornitori o documentazione equipollente;
•	 curriculum vitae o scheda di presentazione, o altra documentazione equipollente, dei fornitori dei servizi di consulenza da cui si evinca l’adeguata qualificazione e l’esperienza professionale nello specifico campo d’intervento;
•	 copia della procura alla sottoscrizione della domanda (eventuale);
•	 eventuali altri allegati:
1)	     
2)	      

Firmato digitalmente 

D.Lgs. n. 196/2003 aggiornato al D. lgs. n. 101/2018.
In relazione alle informazioni di cui si entrerà in possesso, ai fini della tutela delle persone e altri soggetti in materia di trattamento di dati personali si rimanda alla Informativa privacy ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 13-14, Reg UE 2016/679 (Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali) adottata dal soggetto gestore e reperibile al pertinente indirizzo internet della camera di commercio competente per territorio.