MODULO DI DOMANDA

Da utilizzare nel caso di presentazione da parte di impresa giovanile avente sede legale o unità operativa presso cui è realizzato il progetto nel territorio provinciale di Pordenone.

Spazio riservato al protocollo		MARCA DA BOLLO
€ 16,00

Apporre sul documento cartaceo Marca da bollo e annullarla
(Non richiesto nel caso l’imposta di bollo sia pagata con F23)

Alla 
CCIAA Pordenone-Udine
PEC: cciaa@pn.legalmail.camcom.it 

DOMANDA PER LA concessione di contributi a sostegno di progetti per l’imprenditoria giovanile

Ai sensi dell’art. 20, commi 3 e 4, della legge regionale 22 marzo 2012, n. 5 e del regolamento di cui al DPReg. 16 marzo 2015, n. 055/Pres e s.m.i. (di seguito “Regolamento 55/2015”)

Il/La sottoscritto/a
nome e cognome       nato/a a       prov    il       
codice fiscale      
residente a       prov.    cap      
via/piazza       n.      

nella sua qualità di:

 di legale rappresentante 
oppure
 titolare 

dell’impresa (compilare solo nel caso di impresa già costituita):
- 	denominazione      
- 	con sede legale in       cap       prov.    
- 	via/piazza       n.      
- 	codice fiscale      , partita I.V.A       
- 	tel       fax       e-mail      
- 	posta elettronica certificata (PEC) dell’impresa       (da cui viene inoltrata la presente domanda e che sarà utilizzato dalla CCIAA competente per l’invio di richieste e comunicazioni ufficiali relative all’istruttoria della domanda di contributo)
-	data iscrizione al Registro delle imprese      
- 	attività esercitata o da esercitarsi       
-	codice/i Ateco       

CHIEDE

ai fini della realizzazione del progetto di imprenditoria giovanile, illustrato di seguito e dettagliato nell’Allegato 1, parte integrante della presente domanda, un contributo di      Euro       a fronte della spesa complessivamente prevista ammontante ad Euro       (IVA esclusa).

Dati di sintesi del progetto:
-	titolo breve:      
-	descrizione sintetica:      
-	sede nella quale è realizzato il progetto:
comune       cap       prov.       
via/piazza       n.       
-	referente operativo del progetto (indicare il nominativo della persona a cui la CCIAA può rivolgersi per qualsiasi tipo di richiesta e/o informazione): 
cognome e nome        
qualifica      
tel/cell.      , fax      , e-mail      

COMUNICA

•	che è stato assolto l’obbligo di pagamento dell’imposta di bollo mediante:
 apposizione di marca da bollo annullata sulla versione cartacea del frontespizio della presente domanda di contributo, di cui allega copia scansionata o, 
 modello F23  di assolvimento dell’imposta di bollo di cui si allega copia.
•	a meri fini statistici, che alla data di presentazione della domanda gli occupati dell’impresa sono:
 meno di 10;
 meno di 50;
 meno di 250;
 250 o più;

ALLEGA

•	relazione illustrativa del progetto e quadro riepilogativo della spesa (Allegato 1);
•	dichiarazione attestante il rispetto dei requisiti (Allegato 2A);
•	 dichiarazione attestante i dati per la verifica del rispetto della soglia di aiuti “de minimis” concedibili all’impresa unica ai sensi del regolamento (UE) n. 1407/2013 (Allegato 2B) – da presentare da parte delle singole imprese facenti parte dell’ “impresa unica” (opzionale, a scelta dell’impresa);
•	preventivi di spesa dei fornitori e/o giustificativi di spesa;
•	documento attestante il pagamento dell’imposta di bollo;
•	 copia della procura del firmatario della domanda (eventuale);
•	 eventuali altri allegati:
1)	     
2)	      

Firmato digitalmente

D.Lgs. n. 196/2003 aggiornato al D. lgs. n. 101/2018
In relazione alle informazioni di cui si entrerà in possesso, ai fini della tutela delle persone e altri soggetti in materia di trattamento di dati personali si rimanda alla Informativa privacy ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 13-14, Reg UE 2016/679 (Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali) adottata dal soggetto gestore e reperibile al pertinente indirizzo internet della camera di commercio competente per territorio.