MODULO DI DOMANDA

Da utilizzare nel caso di presentazione da parte di impresa giovanile da costituirsi che avrà sede legale o unità operativa presso cui sarà realizzato il progetto nel territorio provinciale di Pordenone.

Spazio riservato al protocollo		MARCA DA BOLLO
€ 16,00

Apporre sul documento cartaceo Marca da bollo e annullarla
(Non richiesto nel caso l’imposta di bollo sia pagata con F23)

Alla 
CCIAA Pordenone-Udine
PEC: cciaa@pn.legalmail.camcom.it 

DOMANDA PER LA concessione di contributi a sostegno di progetti per l’imprenditoria giovanile

Ai sensi dell’art. 20, commi 3 e 4, della legge regionale 22 marzo 2012, n. 5 e del regolamento di cui al DPReg. 16 marzo 2015, n. 055/Pres e s.m.i. (di seguito “Regolamento 55/2015”)

Il/La sottoscritto/a
nome e cognome       nato/a a       prov    il       
codice fiscale      
residente a       prov.    cap      
via/piazza       n.      

nella sua qualità di: dichiarante per l’impresa giovanile da costituirsi, ai sensi dell’art. 6, comma 2 del regolamento 55/2015

CHIEDE

ai fini della realizzazione del progetto di imprenditoria giovanile, illustrato di seguito e dettagliato nell’Allegato 1, parte integrante della presente domanda, un contributo di      Euro       a fronte della spesa complessivamente prevista ammontante ad Euro       (IVA esclusa).

Dati di sintesi del progetto:
-	titolo breve:      
-	descrizione sintetica:      
-	sede nella quale sarà realizzato il progetto:
comune       cap       prov.       
via/piazza       n.       
-	referente operativo del progetto (indicare il nominativo della persona a cui la CCIAA può rivolgersi per qualsiasi tipo di richiesta e/o informazione): 
cognome e nome        
qualifica      
tel/cell.      , fax      , e-mail      

COMUNICA

•	che è stato assolto l’obbligo di pagamento dell’imposta di bollo mediante:
 apposizione di marca da bollo annullata sulla versione cartacea del frontespizio della presente domanda di contributo, di cui allega copia scansionata o, 
 modello F23  di assolvimento dell’imposta di bollo di cui si allega copia.

ALLEGA

•	relazione illustrativa del progetto e quadro riepilogativo della spesa (Allegato 1);
•	preventivi di spesa dei fornitori e/o giustificativi di spesa;
•	impegno a costituire ed iscrivere l’impresa, compreso l’impegno a presentare la dichiarazione di rispetto dei requisiti (Allegato 3A per impresa individuale o  Allegato 3B per società);
•	documento attestante il pagamento dell’imposta di bollo;
•	 copia della procura del firmatario della domanda (eventuale);
•	 eventuali altri allegati:
1)	     
2)	      

Una volta costituita, l’impresa giovanile presenta - al più tardi entro 4 mesi dalla scadenza del termine per la presentazione della domanda - la dichiarazione attestante il rispetto dei requisiti di cui all’Allegato 2A alla modulistica ed eventualmente (allegato 2A, lett. k) allega le dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà rilasciate dai legali rappresentanti delle altre imprese facenti parte dell’impresa unica attestanti tutti gli eventuali contributi ricevuti dalle stesse a norma del regolamento (UE) n. 1407/2013 o di altri regolamenti de minimis durante i due esercizi finanziari precedenti e nell’esercizio finanziario in corso di cui all’Allegato 2B.

Firmato digitalmente

D.Lgs. n. 196/2003 aggiornato al D. lgs. n. 101/2018
In relazione alle informazioni di cui si entrerà in possesso, ai fini della tutela delle persone e altri soggetti in materia di trattamento di dati personali si rimanda alla Informativa privacy ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 13-14, Reg UE 2016/679 (Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali) adottata dal soggetto gestore e reperibile al pertinente indirizzo internet della camera di commercio competente per territorio.