SDAF

MODULO DI DOMANDA

Da utilizzare nel caso di presentazione da parte di impresa femminile avente sede legale o unità operativa presso cui è realizzato il progetto nella provincia di Trieste.

Spazio riservato al protocollo		MARCA DA BOLLO
€ 16,00

Apporre sul documento cartaceo Marca da bollo e annullarla
(Non richiesto nel caso l’imposta di bollo sia pagata con F23)

Alla 
CCIAA Venezia Giulia
PEC: cciaa@pec.vg.camcom.it 
(Territorio provinciale di Trieste)

DOMANDA PER LA concessione di contributi a sostegno di progetti per l’imprenditoria FEMMINILE

Ai sensi dell’art. 2, commi 85 e 86, della legge regionale 11 agosto 2011, n. 11 e del regolamento di cui al DPReg. 23 dicembre 2011, n. 0312/Pres e s.m.i. (di seguito “Regolamento 312/2011”)

Il/La sottoscritto/a
nome e cognome       nato/a a       prov    il       
codice fiscale      
residente a       prov.    cap      
via/piazza       n.      

nella sua qualità di:

 legale rappresentante 
oppure
 titolare (impresa individuale)

dell’impresa:
denominazione      
con sede legale in       cap       prov.    
via/piazza       n.      
codice fiscale      , partita I.V.A       
tel       fax       e-mail      
posta elettronica certificata (PEC)       (che sarà utilizzato dalla CCIAA competente per l’invio di richieste e comunicazioni ufficiali relative all’istruttoria della domanda di contributo)

data iscrizione al Registro delle imprese      
attività esercitata o da esercitarsi       codice/i Ateco       

sede (se diversa da quella legale) nella quale è realizzato il progetto:
comune       cap       prov.       
via/piazza       n.       

Referente operativo del progetto (indicare il nominativo della persona a cui la CCIAA può rivolgersi per qualsiasi tipo di richiesta e/o informazione): 
cognome e nome        
qualifica      
tel/cell.      , fax      , e-mail      

CHIEDE

ai fini della realizzazione del progetto di imprenditoria femminile, illustrato di seguito e dettagliato nell’Allegato 1, parte integrante della presente domanda, un contributo di importo pari ad Euro       corrispondente al       % della spesa complessivamente prevista ammontante ad Euro      .

Dati di sintesi del progetto:
-	titolo breve:      
-	descrizione sintetica:      

consapevole delle responsabilità penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e 76 del Decreto del Presidente della repubblica 28 dicembre 2000, n. 445

DICHIARA

Che la predetta impresa:
a)	è una nuova impresa femminile iscritta al Registro delle Imprese da meno di 36 mesi;
b)	ha dimensione di PMI (nella pagina web dedicata al canale contributivo, è disponibile il modello a supporto del richiedente per l’individuazione dei parametri finalizzati alla determinazione della dimensione aziendale):
c)	ha sede legale o unità operativa presso cui è realizzato il progetto sul territorio regionale;
d)	non è in stato di scioglimento o liquidazione volontaria e non è sottoposta a procedure concorsuali, quali fallimento, liquidazione coatta amministrativa, concordato preventivo, amministrazione controllata e straordinaria;
e)	non opera né nel settore della pesca e dell’acquacoltura, disciplinati dal regolamento (UE) n. 104/2000 del Consiglio, né nel settore della produzione primaria di prodotti agricoli OPPURE opera nei predetti settori, ma, oltre ad operare in tali settori, opera anche in settori che rientrano nel campo di applicazione del regolamento (UE) 1407/2013 e garantisce, tramite mezzi adeguati quali la separazione delle attività o la distinzione dei costi, che le attività esercitate nei settori esclusi non beneficiano degli aiuti concessi a norma del presente regolamento 312/2011;
f)	in riferimento al progetto di imprenditoria femminile oggetto della presente domanda:
 non recupera l’IVA ai sensi della vigente normativa fiscale;
 recupera l’IVA ai sensi della seguente normativa fiscale       sulle stesse spese;
g)	in riferimento al progetto di imprenditoria femminile oggetto della presente domanda:
	non ha ottenuto altri aiuti pubblici sulle stesse spese, oppure
	ha ottenuto i seguenti aiuti pubblici sulle stesse spese:      
h)	rispetta, ai sensi dell’art. 73 della Legge Regionale 5 dicembre 2003, n. 18 la normativa vigente in tema di sicurezza sul lavoro;
i)	(specificare solo nel caso in cui siano previste spese di cui all’art. 8, c. 2, lett. c) n. 1) che l’impresa:
	è proprietaria dell’immobile oggetto dell’investimento;
	ha la disponibilità dell’immobile oggetto di investimento (specificare il diverso titolo giuridico ed allegare copia del titolo sul quale si fonda tale disponibilità)      ; 
j)	non è destinataria di sanzioni interdittive ai sensi dell’articolo 9, comma 2, lettera d) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 (Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell’articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300); 

che:
k)	in relazione al progetto, ai sensi dell’art. 31 della LR 7/2000, come richiamato dall’articolo 9, comma 2, del Regolamento 312/2011, con riferimento ai soggetti fornitori dei beni e/o servizi oggetto del progetto (indicare solo l’ipotesi che ricorre):
 non sussiste alcun rapporto giuridico instaurato, a qualsiasi titolo, tra società, persone giuridiche, amministratori, soci, ovvero tra coniugi, parenti e affini sino al secondo grado, ovvero 
 sussiste il seguente tipo di rapporto (descrivere dettagliatamente il tipo di rapporto sussistente):      
l)	ai fini della verifica del rispetto del massimale di aiuti “de minimis” concedibili, nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti sono stati concessi, all’impresa, i seguenti incentivi in forma di aiuti “de minimis” (compilare qualora il caso sussista):

Ente concedente	Norma di riferimento e forma tecnica dell’incentivo 
(es. prestito, garanzia, contributo a fondo perduto ecc.)	Data di concessione	Importo dell’aiuto	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

m)	(se ricorre la fattispecie) ai fini della verifica del rispetto del massimale di aiuti “de minimis”b concedibili, nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti sono stati concessi, alle altre imprese facenti parte della medesima “impresa unica”, i seguenti incentivi in forma di aiuti “de minimis” (compilare qualora il caso sussista):

Beneficiario 
(altre imprese facenti parte della medesima “impresa unica” di cui fa parte l’impresa richiedente)	Codice fiscale
	Ente concedente	Norma di riferimento e forma tecnica dell’incentivo 
(es. prestito, garanzia, contributo a fondo perduto ecc.)	Data di conces_ sione	Importo dell’aiuto	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	

oppure, in alternativa,
 allega, le dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà rilasciate dai legali rappresentanti delle altre imprese facenti parte della “impresa unica” cui fa parte la richiedente attestanti tutti gli eventuali contributi ricevuti dalla stessa a norma del regolamento (UE) n. 1407/2013 o di altri regolamenti de minimis durante i due esercizi finanziari precedenti e nell’esercizio finanziario in corso (Allegato 2).

COMUNICA

•	che è stato assolto l’obbligo di pagamento dell’imposta di bollo mediante:
 apposizione di marca da bollo annullata sulla versione cartacea del frontespizio della presente domanda di incentivazione, di cui allega copia scansionata, oppure 
 modello F23 di assolvimento dell’imposta di bollo di cui si allega copia.
•	di esonerare la C.C.I.A.A. competente da ogni responsabilità per errori in cui l’impresa possa incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente richiesta;

SI IMPEGNA

a)	a comunicare tempestivamente alla C.C.I.A.A. competente ogni variazione dei dati dichiarati nella presente domanda, intervenuta successivamente alla presentazione della stessa e a non superare il limite dei contributi “de minimis”, assegnabili ad una stessa impresa, nell’arco di tre esercizi finanziari;
b)	a comunicare tempestivamente alla C.C.I.A.A. competente l’eventuale perdita di taluno dei requisiti previsti dal Regolamento per la concessione del contributo, le eventuali rinunce alla realizzazione del progetto, nonché ogni altro fatto o circostanza rilevante;
c)	ad osservare le disposizioni e gli obblighi previsti dal Regolamento 312/2011, incluso il mantenimento nei tre anni successivi alla data di presentazione della rendicontazione della sede o dell’unità operativa, oggetto del progetto d’imprenditoria femminile, attiva nel territorio regionale e incluso il mantenimento del vincolo di destinazione oggettivo e soggettivo dei beni oggetto del contributo ai sensi dell’articolo 20, comma 1 bis, del Regolamento medesimo;
d)	ad osservare le disposizioni e gli obblighi di cui al regolamento (UE) 1407/2013 anche in riferimento al campo di applicazione di cui all’articolo 1 di detto regolamento;
e)	a consentire che siano effettuati opportuni controlli, rivolti ad assicurare l’esatto adempimento degli obblighi di cui sopra;
f)	ad acquistare beni nuovi di fabbrica, così come disposto tra l’altro dall’articolo 8, comma 4, del Regolamento 312/2011;

ALLEGA

•	relazione illustrativa dell’iniziativa e quadro riepilogativo della spesa (Allegato 1);
•	 dichiarazione attestante i dati per la verifica del rispetto della soglia di aiuti “de minimis” concedibili all’impresa unica ai sensi del regolamento (UE) n. 1407/2013 (Allegato 2) – da presentare dalle singole imprese facenti parte della “impresa unica” di cui fa parte l’impresa richiedente (opzionale, a scelta dell’impresa);
•	preventivi di spesa dei fornitori o documentazione equipollente;
•	documento attestante il pagamento dell’imposta di bollo;
•	 copia della procura del firmatario della domanda (eventuale);
•	 eventuali altri allegati:
1)	     
2)	      

Firma 

D.Lgs. n. 196/2003 aggiornato al D. lgs. n. 101/2018.
In relazione alle informazioni di cui si entrerà in possesso, ai fini della tutela delle persone e altri soggetti in materia di trattamento di dati personali si rimanda alla Informativa privacy ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 13-14, Reg UE 2016/679 (Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali) adottata dal soggetto gestore e reperibile al pertinente indirizzo internet della camera di commercio competente per territorio.