Allegato B
(riferito all’articolo 9, comma 2)

Modello di domanda di contributo 

Spazio riservato al protocollo	
	
							Alla 
							Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale patrimonio, demanio, servizi generali e sistemi informativi	
Servizio logistica, protocollo, vigilanza cooperative e servizi generali
							Corso Cavour 1
							34132 TRIESTE

							Invio a mezzo pec:

							logistica@certregione.fvg.it 

Domanda di contributo per:
Interventi di promozione e sviluppo della cooperazione a favore di enti e associazioni, escluse le Associazioni regionali di cooperative di cui all’articolo 27 della legge regionale 27/2007, nonché a favore degli enti cooperativi non aderenti ad Associazioni di rappresentanza cooperativa (Legge regionale 3 dicembre 2007 n. 27, articolo 29, comma 6). 

Il/La sottoscritto/a___________________________________________, nato/a _______________________il _____________________ e residente a ____________________________in_____________________________ _______________________________________________, in qualità di legale rappresentante/soggetto munito di potere di firma (specificare titolo autorizzativo) ____________________________________________________________________________________  della cooperativa/ società di mutuo soccorso/ente pubblico esercitante funzioni in materia di cooperazione________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________con sede legale in__________________________________________________ cap. _____________ prov.______, via/piazza________________________________________ n°_____, tel. n°_____________________________, fax n°__________________________ e-mail__________________________________________,PEC_________________________________________  codice fiscale___________________________________________________________________, partita I.V.A. n° _____________________________________________________________________________________________

CHIEDE

la concessione di un contributo per l’iniziativa di seguito illustrata (barrare le voci che interessano):
□	 investimenti funzionali ad interventi di ampliamento, ammodernamento, riconversione e ristrutturazione di imprese  cooperative esistenti 
□	  progetti di animazione economica e promozione cooperativa 

per un totale di spesa preventivata pari a euro _____________________________ IVA esclusa , così come evidenziato nell’allegato preventivo di spesa.

Data prevista inizio________________________Data prevista fine__________________________

CHIEDE

che il pagamento del contribuito sia effettuato mediante la modalità di seguito indicata:

- accreditamento sul CONTO CORRENTE BANCARIO intestato al richiedente: ____________________________________________________________________
IBAN																																				
	CODICE PAESE	CHECK DIGIT	CIN	BANCA(ABI)	SPORT. (CAB)	N. CONTO	
Istituto ____________________________________________________ Agenzia di _________________
Comune ___________________________________________Prov. ____________C.A.P.____________

SI IMPEGNA

a comunicare tempestivamente qualunque variazione dei propri dati, dei dati relativi al progetto finanziato, nonché eventuali varianti, realizzazioni parziali, rinunce ovvero ogni altro fatto che possa pregiudicare la gestione o il buon esito dell’iniziativa.

Al fine della concessione del contributo, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, secondo quanto disposto dall’articolo 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, il/la sottoscritto/a 

DICHIARA
(dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445 del 28.12.2000)

□   	che l’ente di cui ha la rappresentanza	ha sede legale nel territorio regionale;
□	di non aver richiesto né ottenuto altri incentivi pubblici per le stesse iniziative ed aventi ad oggetto le medesime spese;

	 Con esclusivo riferimento alle società cooperative
	
che l’ente di cui ha la rappresentanza: 
□	è iscritto al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A di ____________________in 	data_______________;  
□	è iscritto al Registro regionale delle cooperative, sezione a mutualità prevalente, al n _________________;
□	è iscritto al Registro regionale delle cooperative, sezione a mutualità prevalente, categoria cooperative di produzione e lavoro;
□	è iscritto all’Albo regionale delle cooperative sociali  Sezione___________, numero ______________;
□	non è aderente ad alcuna Associazione nazionale di rappresentanza, assistenza e tutela del 	movimento cooperativo;

Con esclusivo riferimento alle società cooperative e alle società di mutuo soccorso

che l’ente di cui ha la rappresentanza: 
□	è regolarmente costituito ed iscritto al Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. competente 	per territorio;	
□ 	non rientra nei casi di esclusione dall’applicazione del regolamento (UE) n. 1407/2013, elencati nell’allegato A del regolamento ex D.P.Reg. 205/2011, fermo restando quanto previsto all’articolo 1, paragrafo 2, del regolamento (UE) n. 1407/2013;
□ 	non è in stato di scioglimento o liquidazione volontaria e non essere sottoposti a procedure 	concorsuali, quali fallimento, liquidazione coatta amministrativa, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria;
□	non è destinatario di sanzioni interdittive ai sensi dell’articolo 9, comma 2, del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 (Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell'articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300);
□	non si trova nelle condizioni ostative alla concessione del contributo previste dalla vigente 	normativa antimafia;
□	ha personale dipendente a tempo indeterminato e si trova in situazione di regolarità contributiva nei confronti degli enti previdenziali e assistenziali;
□	rispetta le normative vigenti in materia di sicurezza sul lavoro.

Con esclusivo riferimento alle società di mutuo soccorso

che l’ente di cui ha la rappresentanza: 
□	è iscritto al Registro regionale delle cooperative di cui all’articolo 3 della legge regionale 3 dicembre 2007, n. 27.	

Con esclusivo riferimento agli enti pubblici

che l’ente di cui ha la rappresentanza:
□	esercita, in base alla legge, funzioni in materia di cooperazione.	

	

Allega la seguente documentazione:
	
□	relazione illustrativa dell’iniziativa da realizzare;
□ 	preventivo dettagliato delle spese relative all’iniziativa;
□	dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante gli eventuali altri contributi “de minimis” 	concessi nell’esercizio finanziario in corso alla data di presentazione della domanda e nei due 	esercizi precedenti, secondo il modello disponibile sul sito internet della Regione;
□ 	copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore della domanda in corso di validità.
  
Letto, confermato e sottoscritto,

Luogo e data_________________________                                                    
Timbro del soggetto richiedente e 
  firma del legale rappresentante o                                                                                                                soggetto munito del potere di firma