DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 – D.M. 10 novembre 2011)

Il/La Sottoscritto/a (Nome)                            (Cognome                                    ,  
residente in via/piazza                                                                        n°       
in Comune di                                                                        (Prov.      ),
Codice Fiscale                                    , 
e-mail :                                         
in qualità di (barrare le voci che interessano):
 Legale Rappresentante del seguente ente e istituto pubblico avente scopo scientifico, didattico, di ricerca o sanitario                                                                                                 
Con sede in via/piazza                                                                        n°       
in Comune di                                                                             (Prov.      )

 legale rappresentante della seguente associazione micologica                                               
Con sede in via/piazza                                                                          n°       
in Comune di                                                                             (Prov.      )

 di micologo in possesso dell’attestato rilasciato ai sensi del decreto del Ministero della Sanità 29 novembre 1996, n. 686

DICHIARA

consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà le non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefìci conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75  e 76  dpr 28.12.2000 n. 445)

 di aver provveduto al pagamento dell'Imposta di bollo ai sensi del DPR 642/72 per il  procedimento telematico allegato alla presente dichiarazione per la richiesta per ottenere il rilascio dell’autorizzazione alla raccolta dei funghi epigei per fini espositivi, didattici, scientifici e di prevenzione nel territorio della Regione Friuli Venezia Giulia naturale sottoscritta in data ____/____/________ (Allegare Ricevuta del pagamento delle due marche da bollo);

 che le marche da bollo, debitamente annullate, sono detenute in originale dal/la sottoscritto/a (Allegare scansioni delle marche da bollo annullate);

 che la marca da bollo non è stata apposta in quanto soggetto esente ai sensi della seguente normativa:                                                                                           

 di essere a conoscenza che l'Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

Si allega copia di documento di identità in corso di validità.

Luogo e Data                          

Firma del dichiarante ____________________________________________________________________________