Alla Regione autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale cultura e sport 
Servizio Beni culturali e affari giuridici
Pec: cultura@certregione.fvg.it	

Oggetto:
Bando per il finanziamento di progetti di investimento per il recupero, la conservazione e la valorizzazione di organi siti nel territorio della Regione Friuli Venezia Giulia. L.R. 23/2015, art. 13, comma 2, lettera f).

Rendicontazione del contributo di  Euro       concesso con decreto n.          di data       a favore  della         a sostegno della realizzazione dell’iniziativa:      

Il sottoscritto
Cognome:      	Nome:      	
in qualità di legale rappresentante della      , ai sensi dell’articolo 41 della legge regionale 7/2000 presenta, a titolo di rendiconto, l'elenco analitico della documentazione giustificativa della spesa relativa al contributo di cui all’oggetto unitamente alla copia non autenticata della documentazione di spesa annullata in originale ai fini dell'incentivo:

TABELLA A	
a)	spese per lavori
	
Ditta/Emittente	Data fattura o ricevuta	N° fattura	Descrizione	Imponibile	IVA	Totale	Data Pagamento	Modalità ed estremi del pagamento	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
Totale parziale:	     	     	     			

TABELLA B	
c)  spese tecniche, compresi i contributi previdenziali dovuti per legge, entro il limite massimo del 15% delle spese per lavori	
Ditta/Emittente	Data fattura o ricevuta	N° fattura	Descrizione	Imponibile	IVA	Totale	Data Pagamento	Modalità ed estremi del pagamento	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
Totale parziale:	     	     	     			
Totale complessivo (A+B)	     	     	     			

Il sottoscritto dichiara,  ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dagli articoli 75 e 76 del richiamato D.P.R., che sanciscono la decadenza dai benefici e le sanzioni penali nelle ipotesi di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, che la documentazione elencata ai fini della rendicontazione nelle tabelle  A e  B corrisponde agli originali conservati presso        via      n.       città       prov.      , è stata annullata in originale e si riferisce a spese sostenute con il suddetto contributo. 

Il sottoscritto dichiara altresì:
1. che per la realizzazione del progetto 
 non sono stati ottenuti altri contributi
 sono stati ottenuti i seguenti contributi: 
ente concedente                                      importo contributo                anno concessione      
ente concedente                                      importo contributo                anno concessione        
  
2.    che il contributo è soggetto alla ritenuta del 4%.
che il contributo non è soggetto alla ritenuta del 4%

3.    che l’IVA costituisce un costo a totale carico del beneficiario
 che l’IVA viene compensata e pertanto non costituisce un costo 
 che l’IVA viene compensata nella percentuale di      
4. che le attività per la realizzazione dell’iniziativa in parola sono iniziate in data          ed ultimate in data                
5. che l’iniziativa è stata realizzata conformemente a quanto descritto nella domanda di contributo per l’iniziativa finanziata, salvo      
(citare le eventuali variazioni in corso d’opera)

Si allega:
•	Copia non autenticata della documentazione di spesa elencata nelle tabelle  A e  B,  annullata in originale;
•	Fotocopia di un documento di identità del legale rappresentante in corso di validità;
•	Visto di regolare esecuzione dell’iniziativa progettuale in oggetto emesso dalla competente Soprintendenza;
•	Dichiarazione di fine lavori;
•	Relazione.

Data:      /       /      
	Firma del legale rappresentante	
__________________________________ 

richiesta modalità di pagamento 
Tracciabilità dei flussi finanziari – Comunicazione del conto corrente bancario o postale dedicato (ex art. 3 c.1 della Legge 13agosto 2010 n. 136 e s.m.i. “Piano straordinario contro le mafie”). 	
	Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia	
	Servizio Beni culturali e affari giuridici	
	via Milano, 19		
	34132 Trieste 	
dati del richiedente  	
	il/la sottoscritto/a       	nato/a il       	
	cognome e nome, per le donne solo quello da nubile 	gg/mm/aaaa	
	a       	cod. fisc.       	
	comune di nascita 	codice fiscale 	
	residente a       	cap       	
	via/piazza       	n.       	
		nella sua qualità di legale rappresentante dell’ ente, associazione, società, ecc 	
		denominazione       	
		con sede legale in       	cap       	
		via/piazza      	n.       	
		cod. fisc.       	part. iva      	
	al fine di poter procedere all'incasso dei pagamenti che verranno effettuati da codesta amministrazione regionale, a fronte del decreto di concessione n.       dd.      	
		COMUNICA
- in ottemperanza a quanto previsto dall’art. 3 della legge 13 agosto 2010 n. 136, e s.m.i., per assicurare la tracciabilità dei flussi finanziari relativi ai rapporti in essere con codesta Amministrazione regionale che il conto corrente dedicato, anche non in via esclusiva, è il seguente: 	
		accreditamento sul conto corrente postale n.        	
		intestato al creditore (*)       	
		accreditamento sul conto corrente bancario di seguito indicato aperto a suo nome presso
 l’istituto di credito       	
		dipendenza       	intestato a (*)        	
	coordinate bancarie del conto da accreditare 	
	PAESE	CIN EUR	CIN	codice ABI (banca) 	codice CAB 8sportello)	numero conto corrente 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	coordinate IBAN	coordinate BBAN	
	- che le generalità delle persone delegate ad operare su tale conto sono: 
Nome Cognome       codice fiscale        
luogo di nascita         data di nascita        residenza      
Nome Cognome       codice fiscale      
luogo di nascita         data di nascita        residenza      
La modalità di pagamento sopra indicata dovrà essere seguita per tutti i pagamenti futuri fino a revoca o rettifica della presente.  	
Il sottoscritto
dichiara di assumere gli obblighi derivanti dalla legge 136/2010, ed in particolare di impegnarsi a comunicare entro 7 giorni ogni modifica intervenuta dei dati sopra indicati.
dichiara, altresì, di esonerare codesta amministrazione regionale e la tesoreria regionale da ogni responsabilità per errori in cui le medesime possano incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente istanza, e per effetto di mancata comunicazione, nelle dovute forme, di eventuali variazioni successive.	
          	data           	     	
luogo 	gg/mm/aaaa	timbro - se persona giuridica - e firma leggibile