Allegato A
(riferito all’articolo 5, comma 1)

DOMANDA DI CONTRIBUTO per la realizzazione di iniziative ecosostenibili nell’ambito di manifestazioni sportive

marca da bollo
 (salvo i casi di esenzione)	
Regione Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale difesa dell’ambiente, energia e sviluppo sostenibile 
Servizio disciplina gestione rifiuti e siti inquinati
PEC ambiente@certregione.fvg.it

OGGETTO: domanda di concessione del contributo di cui all’articolo 4, comma 15 della legge regionale 28 dicembre 2018, n. 29 (Legge di stabilità 2019), per la realizzazione di iniziative ecosostenibili nell’ambito di manifestazioni sportive, anche di carattere continuativo, coerenti con le azioni del Programma regionale di prevenzione della produzione dei rifiuti approvato con decreto del Presidente della Regione 18 febbraio 2016, n. 34/Pres.

Il/La sottoscritto/a _________________________________ nato/a a __________________________ in data ____________ C.F.___________________________ in qualità di rappresentante legale della società/associazione: __________________________________________________________________________________________________________ 
(indicare ditta /ragione sociale/denominazione sociale e forma giuridica)
CF ______________________________/partita IVA ____________________________________ con sede legale in Comune di _____________________________via _______________________________, n. ______ cap ______ tel __________________
CHIEDE
la concessione del contributo previsto all’articolo 4, comma 15 della legge regionale 28 dicembre 2018, n. 29 (Legge di stabilità 2019) per un totale di euro ____________________ per la realizzazione della seguente iniziativa di seguito brevemente descritta:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

nell’ambito della manifestazione sportiva denominata________________________________________________________
localizzata in Comune di ___________________________________________________________________________________
presso (località/area) ______________________________________________________________________________________
con durata dal _________________ al ____________________
con i seguenti orari ________________________________________________________________________________________
INDICA
-	il seguente referente dell’ intervento ________________________________________tel______________________mail_______________________________
-	il seguente indirizzo  di pec intestata all’associazione o società richiedente presso il quale effettuare le comunicazioni inerenti la presente domanda _______________________________________
-	le seguenti modalità di pagamento:
 Conto corrente bancario	 Conto corrente postale	
Intestato a:      
Il c/c bancario o postale deve essere intestato al soggetto proponente	
Istituto di credito:      

	Filiale di:      	Indirizzo:      	
IBAN:	
DICHIARA
1.	di esonerare l’amministrazione regionale e la tesoreria regionale da ogni responsabilità per errori in cui le medesime possano incorrere in conseguenza di inesattezze contenute nella presente istanza o per effetto della mancata comunicazione di eventuali variazioni successive;
2.	di esonerare l’amministrazione regionale da ogni responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione, da parte del richiedente, del recapito cui inviare le comunicazioni relative al procedimento in oggetto oppure per mancata o tardiva comunicazione dell’eventuale cambiamento del recapito indicato nella domanda, oppure da eventuali disguidi postali o telematici o, comunque, da fatti imputabili a terzi, a caso fortuito o forza maggiore;

ALLEGA
a)	relazione descrittiva dell’iniziativa, nella quale sono rappresentati, oltre a tutti i contenuti di cui all’articolo 4 comma 3 del regolamento, i casi per i quali non si prevede la dematerializzazione dei materiali di comunicazione e promozione con l’indicazione dei motivi;
b)	preventivo dettagliato di spesa riferito alle spese ammissibili a contributo; 
c)	dichiarazione, resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), attestante: 
1.	insussistenza/sussistenza di altri contributi pubblici o privati con l’indicazione dell’ammontare;
2.	detraibilità/indetraibilità dell’IVA;
3.	assoggettabilità/non assoggettabilità alla ritenuta fiscale di cui all’articolo 28 del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 600 (Disposizioni comuni in materia di accertamento delle imposte sui redditi) per i contributi oggetto della domanda;
4.	eventuale esenzione dal pagamento dell’imposta di bollo ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 642 (Disciplina dell’imposta di bollo);
5.	inesistenza di procedure di scioglimento, di liquidazione volontaria o di procedure concorsuali in corso;
6.	insussistenza di sanzioni interdittive di cui all’articolo 9 comma 2 del decreto legislativo 231/2001;
7.	di avere sede operativa in regione Friuli Venezia Giulia
d)	copia dello statuto se già non in possesso del Servizio competente in materia di rifiuti oppure se variato dall’ultima trasmissione;
e)	dichiarazione, resa ai sensi dell’articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 attestante il rispetto delle norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro anche ai sensi dell’articolo 73 della legge regionale 18/2003;
f)	dichiarazione “de minimis”, resa ai sensi dell’articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (solo per le società sportive professionistiche);
g)	fotocopia del documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore della domanda, ove la domanda e le dichiarazioni sostitutive allegate non siano sottoscritte con firma digitale.

	(luogo e data)								(timbro e firma)

INFORMATIVA 
in materia di protezione dei dati personali

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