ALLEGATO A
(riferito all’articolo 4, comma 1 del D.P.Reg. 190/2019)
DOMANDA DI CONTRIBUTO PER INTERVENTI volti alla realizzazione, ampliamento, manutenzione straordinaria o allestimento dei centri di raccolta 
Alla Regione autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale ambiente ed energia
Servizio disciplina gestione rifiuti e siti inquinati
PEC ambiente@certregione.fvg.it
OGGETTO: domanda di concessione del contributo di cui all’articolo 4, comma 20, della legge regionale 28 dicembre 2018, n. 29 (Legge di stabilità 2019) e al relativo regolamento, per la realizzazione, l’ampliamento, la manutenzione straordinaria o l’allestimento dei centri di raccolta di cui all’articolo 183, comma 1, lettera mm) del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 (Norme in materia ambientale).
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________________________,
in qualità di _____________________________________________ del Comune di__________________________ via/piazza _______________________________________________________________________________________n.______
CHIEDE
la concessione del contributo di cui all'oggetto per la realizzazione della seguente tipologia di intervento:
 nuova realizzazione
 ampliamento
 ampliamento con adeguamento del centro di raccolta esistente al fine della raccolta dei rifiuti derivanti dalla manutenzione del verde
manutenzione straordinaria
manutenzione straordinaria con adeguamento del centro di raccolta esistente al fine della raccolta dei rifiuti derivanti dalla manutenzione del verde
 allestimento 
L’intervento oggetto della presente domanda di contributo è di seguito brevemente descritto:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
L’intervento ha un costo pari a euro________________________________________________________________________
DICHIARA
1. la voce IVA presente nel quadro economico dell'intervento:
 rappresenta un effettivo costo per l’Ente
 non rappresenta un costo per l’Ente;

2. l’intervento per cui si chiede il contributo:
 non beneficia di altri finanziamenti
 beneficia di un finanziamento pari ad Euro ____________________;

3. l’Ente è in regola con gli adempimenti di cui all’articolo 11, comma 1, lettere e) ed f) della legge regionale 20 ottobre 2017, n. 34 (Disciplina organica della gestione dei rifiuti e principi di economia circolare), ovvero:
 compilazione dell'applicativo O.R.So.;
 compilazione dell’applicativo A.R.Am.;
4. conformità al decreto ministeriale 8 aprile 2008:
 il centro di raccolta opera con in conformità al decreto sopra citato;
5. proprietà dell’area su cui insiste l’intervento: 
 acquisita al patrimonio comunale
 da acquisire al patrimonio comunale;
6. presenza o finanziamento di un centro di riuso nel territorio servito dal centro di raccolta di cui alla presente istanza: 
 sì
 no 
INDICA
quale referente da contattare per eventuali necessità connesse alla domanda il/la sig./sig.ra _______________________________________________tel._________________________mail__________________________
ALLEGA
a)	scheda tecnica di cui all’allegato B relativa all’intervento compilata in ogni sua parte;
b)	corografia in scala 1:5000 recante la localizzazione dell’area di intervento;
c)	relazione descrittiva dell’opera da realizzare, il quadro economico e il cronoprogramma, come da modello, comprensivo delle fasi di progettazione e di esecuzione dei lavori ai sensi del comma 1, dell’articolo 56, della legge regionale 31 maggio 2002, n. 14 (Disciplina organica dei lavori pubblici) (da produrre solo nel caso di interventi di nuova realizzazione, ampliamento, manutenzione straordinaria);
d)	relazione descrittiva dell’intervento (da produrre in caso di intervento concernente il solo allestimento); 
e)	copia dell’eventuale convenzione tra Comune capofila e Comuni associati, ai sensi dell’articolo 5 della legge regionale 29 novembre 2019, n. 21 (Esercizio coordinato di funzioni e servizi tra gli enti locali del Friuli Venezia Giulia e istituzioni degli Enti di decentramento regionale)

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		(luogo e data)						firma