DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO
(art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il sottoscritto,
Nome e Cognome		
In caso di compilazione come PERSONA FISICA	
Codice Fiscale		
Luogo di nascita		Data di nascita		
In caso di compilazione come PERSONA GIURIDICA	
Legale Rappresentante/ Procuratore/Altro
Dell’Azienda/Pubblica Amministrazione		
Codice Fiscale/P.IVA		

consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e dall’articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi
DICHIARA
che la marca da bollo numero seriale ____________________________________ data _____________ di importo _____________, apposta nello spazio sottostante sull’originale della presente dichiarazione, è stata annullata ed è utilizzata esclusivamente per l’emissione del provvedimento di cui all’istanza prot. n. ___________________________ dd. _____________ relativa al sito (inserire il codice regionale) __________________________________ presentata alla Direzione centrale difesa dell’ambiente, energia e sviluppo sostenibile – Servizio disciplina gestione rifiuti e siti inquinati

Spazio per l’apposizione
della marca da bollo,
da annullare con data e firma

L’originale della presente dichiarazione è custodito dal sottoscritto (con impegno di metterlo a disposizione per eventuali controlli e verifiche ai sensi di legge nonché ai fini di eventuali accertamenti da parte dell’Amministrazione finanziaria) presso il seguente indirizzo:
Comune _____________________________________________ Via ____________________________________________ n. _________
ALLEGA
scansione di un proprio documento di identità in corso di validità nel caso di firma autografa

Luogo e data _____________________                                                              Firma ____________________________________________