Allegato B
INDICAZIONE MODALITA’ DI PAGAMENTO 		(rif. articoli 7 e 15)
richiesta modalità di pagamento	
	Alla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia	
spazio per l’etichetta del protocollo	Direzione centrale Salute integrazione socio sanitaria e politiche sociali	
	Servizio Area dei servizi sociali e dell'integrazione socio sanitaria	
	via/piazza Riva Nazario Sauro	n. 8	
	città Trieste 	
	cap 34134 	prov. TS 	
					
dati del richiedente 	
	il/la sottoscritto/a       	nato/a il       	
	cognome e nome, per le donne solo quello da nubile 	gg/mm/aaaa	
	a       	cod. fisc.       	
	comune di nascita 	codice fiscale 	
	residente a       	cap       	
	via/piazza       	n.       	
		in nome e per conto proprio 	
		nella sua qualità di legale rappresentante dell’ ente, associazione, società, ecc 	
		denominazione       	
		con sede legale in       	cap       	
		via/piazza       	n.       	
		cod. fisc.      	part. iva      	
	al fine di poter procedere all'incasso dei pagamenti che verranno effettuati da codesta amministrazione regionale, rivolge istanza in via continuativa, affinché il pagamento avvenga mediante una delle seguenti modalità	
		accreditamento sul conto corrente postale n       	
		intestato al creditore (*)       	
		accreditamento sul conto corrente bancario di seguito indicato aperto a suo nome presso
 l’istituto di credito       	
		dipendenza       	intestato a (*)       	
	coordinate bancarie del conto da accreditare 	
	PAESE	CIN EUR	CIN	codice ABI (banca) 	codice CAB 8sportello)	numero conto corrente 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	coordinate IBAN	coordinate BBAN	
	La richiesta di accreditamento su conto corrente bancario è riservata anche ai titolari di conto corrente BANCOPOSTA abilitato alla disposizione di bonifici tramite circuito bancario. 	
		emissione di assegno circolare non trasferibile 	
		intestato al creditore (*)       	
	(*) Risulta necessario specificare, nel caso di DITTA INDIVIDUALE, se intestato alla ditta oppure al titolare.	
dichiara, altresì, di esonerare codesta amministrazione regionale e la tesoreria regionale da ogni responsabilità per errori in cui le medesime possano incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente istanza, e per effetto di mancata comunicazione, nelle dovute forme, di eventuali variazioni successive.	
     	data      	     	
luogo 	gg/mm/aaaa	timbro - se persona giuridica - e firma leggibile 	
Si informa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196,  “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che i dati acquisiti saranno trattati, anche con modalità informatizzate, esclusivamente nell’ambito dei procedimenti della spesa regionale.