Alla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria e politiche sociali 
Area servizi sociali e integrazione socio-sanitaria 
Riva N. sauro, 8
34124-Trieste	Spazio riservato alla
marca da bollo
(ove dovuto)	
DOMANDA di CONTRIBUTO PER LA REALIZZAZIONE E L’ATTUAZIONE DI UN PROGETTO RIVOLTO ALLA PREVENZIONE E AL CONTRASTO SUL TERRITORIO DEI FENOMENI DI INDUZIONE ILLECITA DELLA VOLONTÀ AI SENSI DELLA LEGGE REGIONALE 31 MAGGIO 2012, N. 11 (NORME PER IL SOSTEGNO DEI DIRITTI DELLA PERSONA E LA PIENA LIBERTÀ INTELLETTUALE, PSICOLOGICA E MORALE DELL'INDIVIDUO)	

Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato/a _________________________________________  il  ______________________________ 
in qualità di legale rappresentante dell’associazione senza fini di lucro
________________________________________________________________________________
con sede legale a  _________________________________________ prov. ___________________

C H I E D E
ai sensi dell’articolo 2 della legge regionale 31 maggio 2012, n. 11
       IL CONTRIBUTO per il progetto denominato ____________________________________________________________
        ______________________________________________________________________________________________________
A tal fine
REDIGE
 - relazione sull’attività di prevenzione e di contrasto alle forme di induzione alla dipendenza indotta da manipolazione e controllo nella vita di relazione della persona, svolta nel corso del triennio precedente alla richiesta di contributo, compilando l’apposito campo al Quadro 1 della presente domanda;
 -  descrizione della proposta progettuale, compilando il Quadro 2 della presente domanda;
 - preventivo dettagliato delle spese previste per l’attività oggetto della richiesta di contributo, redatta compilando il Quadro 3 della presente domanda
ALLEGA:
 -  indicazione delle modalità di pagamento del contributo, redatta secondo il modello di cui all’allegato B al presente regolamento;
 - dichiarazione sostitutiva di atto notorio redatta secondo il modello di cui all’allegato C al presente regolamento.	

QUADRO 1

REQUISITI di AMMISSIBILITA’ DEL DESTINATARIO DEI CONTRIBUTI
(articolo 3 regolamento)	

- DATI GENERALI dell’associazione di volontariato e di utilità sociale senza fini di lucro 

DENOMINAZIONE DELL’ASSOCIAZIONE  ___________________________________________________________________________
CON sede A _________________________________ IN VIA _________________________________________________________
Comune 	  Prov.  	  c.a.p. :__:__:__:__ :__:  
Telefono 	  Fax  	____________________________________________________
E-mail  __________________________________________________________________________________________________

- NATURA GIURIDICA dell’Associazione 
 (Barrare le caselle che interessano e completare, ove necessario)

•	  Associazione di volontariato
	
•	iscritta al Registro generale delle organizzazioni di volontariato del Friuli Venezia Giulia, di cui al DPReg. n. 033/Pres/2003.
Data di iscrizione al Registro: ___ /  ____ / ______ 
N° di iscrizione al Registro ________
	
•	Associazione di promozione sociale
	
•	iscritta al Registro generale delle associazioni di promozione sociale del Friuli Venezia Giulia, di cui al DPReg n 0381/Pres/2003
Data di iscrizione al Registro: ___ /  ____ / ______ 
N° di iscrizione al Registro ________

RELAZIONE sull’attività di prevenzione e contrasto alle forme di induzione alla dipendenza indotta da manipolazione e controllo nella vita di relazione della persona, svolta dall’associazione nel corso del triennio precedente alla richiesta di contributo con indicazione della DOCUMENTAZIONE comprovante la suddetta attivita’

QUADRO 2

REQUISITI DEL PROGETTO
(articolo 4 regolamento)

Informazioni di sintesi sulla proposta progettuale:
Denominazione del  progetto: 	

Soggetto responsabile dell’attuazione del progetto: 	
	_
	
• Il progetto prevede l’attivazione di CENTRI DI SOSTEGNO E DI AIUTO:	 SI’	 NO	

 - OBIETTIVI da perseguire nell’ambito della prevenzione e del contrasto sul territorio regionale dei fenomeni di induzione illecita della volontà

 -  AZIONI E INIZIATIVE che si intendono realizzare per il raggiungimento degli obiettivi 

 - FASI DEL PROGETTO, TEMPI DI REALIZZAZIONE e RISULTATI ATTESI, con particolare riferimento all’IMPATTO TERRITORIALE e INDICATORI che si intendono utilizzare per la valutazione del raggiungimento dei risultati. 

– TIPOLOGIA e NUMERO dei soggetti destinatari del progetto.

 - PRODOTTI INFORMATIVI e DIVULGATIVI che si intendono realizzare e eventuale organizzazione DI MANIFESTAZIONI e CONVEGNI.

 – RISORSE STRUTTURALI e STRUMENTALI messe a disposizione per la realizzazione del progetto.

 - PROFESSIONALITA’ DEGLI OPERATORI E DEI COLLABORATORI coinvolti nel progetto con espressa indicazione dei NOMINATIVI, QUALIFICHE, ESPERIENZE PROFESSIONALI e dei CURRICULA VITAE coerenti con le attività del progetto.

 - EVENTUALI collaborazioni previste con particolare riferimento a quelle con le AZIENDE PER I SERVIZI SANITARI regionali, con i SERVIZI SOCIALI dei COMUNI e con gli altri ENTI TERRITORIALI, corredate dalla documentazione di CONVENZIONI, INTESE o ACCORDI raggiunti o in via di definizione. 
Fornire, per ciascuna collaborazione/convenzione le informazioni richieste utilizzando le tabelle sottostanti. Se necessario, aggiungere ulteriori tabelle   

Collaborazione/convenzione n. 1
Denominazione del/i soggetti convenzionati		
Descrizione sintetica del contenuto della collaborazione  		
	
Allegare la documentazione dell’intesa o accordo raggiunto ovvero in via di definizione 	

Collaborazione/convenzione n. 2
Denominazione del/i soggetti convenzionati		
Descrizione sintetica del contenuto della collaborazione  		
	
Allegare la documentazione dell’intesa o accordo raggiunto ovvero in via di definizione 	

 - EVENTUALE ATTIVAZIONE DI CENTRI DI SOSTEGNO E DI AIUTO
DATI GENERALI 

- Denominazione del CENTRO DI SOSTEGNO E DI AIUTO	
- Indirizzo del CENTRO DI SOSTEGNO E DI AIUTO:  via/piazza	
Piano  	  Stanza/e n.  	
Comune 	 Prov. 		  c.a.p. :__:__:__:__ :__:  

 – MODALITÀ ORGANIZZATIVE del CENTRO DI SOSTEGNO E DI AIUTO con espressa indicazione degli ORARI DI APERTURA AL PUBBLICO e delle GIORNATE DI FUNZIONAMENTO SETTIMANALI E ANNUALI

-  RISORSE STRUTTURALI E STRUMENTALI messe a disposizione del CENTRO DI SOSTEGNO E DI AIUTO

Breve descrizione dei locali (collocazione, spazi, accorgimenti per il rispetto della riservatezza, etc)  

Le stanze utilizzate sono a uso esclusivo del centro di sostegno e di aiuto?:    SI’  	 NO	

 - PROFESSIONALITA’ DEGLI OPERATORI E DEI PROFESSIONISTI impiegati presso il centro di sostegno e di aiuto, con espressa indicazione dei TITOLI, della DISPONIBILITA’ ORARIA e delle MANSIONI AFFIDATE
Le attività presso i centri di sostegno e di aiuto, indicate all’articolo 6, comma 1, lett. a), b), d) del regolamento, sono svolte da personale in possesso di laurea in psicologia, in pedagogia, in scienze dell’educazione e della formazione sociale con un’esperienza attestata nel settore del counselling ovvero in possesso di laurea in scienze giuridiche.

1
	
nome e cognome:  	

	
tipo di rapporto instaurato (ad es. collaborazione, lavoro subordinato etc) E durata	

	
Disponibilità oraria (indicare il numero di ore di impiego previsto per l’attività progettuale)	

	
mansioni affidate	

	
LAUREA IN	

2	
nome e cognome:  	

	
tipo di rapporto instaurato (ad es. collaborazione, lavoro subordinato etc) e durata	

	
Disponibilità oraria (indicare il numero di ore di impiego previsto per l’attività progettuale)	

	
mansioni affidate	

	
LAUREA IN	

3	
nome e cognome:  	

	
tipo di rapporto instaurato (ad es. collaborazione, lavoro subordinato etc) e durata	

	
Disponibilità oraria (indicare il numero di ore di impiego previsto per l’attività progettuale)	

	
mansioni affidate	

	
LAUREA IN	

4	
nome e cognome:  	

	
tipo di rapporto instaurato (ad es. collaborazione, lavoro subordinato etc) e durata	

	
Disponibilità oraria (indicare il numero di ore di impiego previsto per l’attività progettuale)	

	
mansioni affidate	

	
LAUREA IN	

 - Personale ulteriore:
5	
nome e cognome:  	

	
tipo di rapporto instaurato (ad es. collaborazione, lavoro subordinato etc) e durata	

	
Disponibilità oraria (indicare il numero di ore di impiego previsto per l’attività progettuale)	

	
mansioni affidate	

	

6	
nome e cognome:  	

	
tipo di rapporto instaurato (ad es. collaborazione, lavoro subordinato etc) e durata	

	
Disponibilità oraria (indicare il numero di ore di impiego previsto per l’attività progettuale)	

	
mansioni affidate	

	

 	

 – EVENTUALI INDICAZIONI AGGIUNTIVE sul progetto

QUADRO 3

PREVENTIVO DETTAGLIATO DELLE SPESE PREVISTE PER L’ATTIVITÀ OGGETTO DELLA RICHIESTA DI CONTRIBUTO	

 - SPESE PREVISTE (da indicare tenendo distinte le voci di spese riferite ai centri di sostegno e di aiuto ove ne sia prevista l’attivazione)

tipologia di spese AMMISSIBILI (AI SENSI DELL’ ART. 6 REGOLAMENTO)	 costi previsti

		

		

		

		

 - CONTRIBUTO RICHIESTO
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO		
ALTRI CONTRIBUTI PREVISTI PER IL PROGETTO		
ENTITA’ DEL CONTRIBUTO FINANZIARIO RICHIESTO		

Dichiara, inoltre, di essere informato/a ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

	Luogo _______________________ Data 	
		
               timbro del soggetto                                                    firma del  legale rappresentante del soggetto