ALLEGATO E AL MODELLO DI DOMANDA

POR FESR 2014-2020 bando DGR xxx
                        Scheda Tecnica di Progetto Aggiuntivo

dichiarazione sostitutiva di certificazioni e di atto di notorietà (artt. 46 e 47 DPR 445 del 28 dicembre 2000)

Il sottoscritto	codice fiscale	in qualità di

☐	Responsabile dell’ufficio tecnico competente dell’ente

☐	Tecnico incaricato iscritto all’ordine/collegio professionale	della Provincia di

a corredo dell’istanza di contributo che viene presentata ai sensi del bando approvato con xxx a valere sul POR FESR 2014-2020 Linea di intervento 3.1.a.1 – Riduzione di consumi di energia primaria negli edifici scolastici per la realizzazione del progetto denominato
al fine della valutazione ed immissione in graduatoria del progetto come sopra denominato

dichiara

consapevole delle responsabilità anche penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,:

Non è previsto un ulteriore intervento aggiuntivo:
☐	L’edificio è già adeguato e non necessita di intervento aggiuntivo a completamento
☐	L’intervento di adeguamento si è concluso nei tre anni precedenti alla domanda;

E’ previsto un ulteriore intervento aggiuntivo a completamento, risolutivo delle problematiche della struttura scolastica:
☐	avviato, finanziato e non concluso;
☐	da avviare alla data della presentazione della domanda di contributo e già finanziato;
Allegato provvedimento di approvazione del progetto di grado almeno definitivo n. _______ del ________

Titolo del progetto aggiuntivo
titolo

descrizione sintetica

localizzazione intervento

Cronoprogramma
FASE	INIZIO	FINE

Esecuzione lavori

Tipologie di intervento aggiuntivo previsto

☐	adeguamento in materia di sicurezza dei luoghi e degli impianti

☐	mitigazione e prevenzione antisismica

☐	bonifica o messa in sicurezza di parti dell’immobile o sue pertinenze contaminate da amianto

☐	ulteriori interventi di efficientamento energetico non compresi nel progetto di cui alla richiesta di finanziamento sui fondi POR FESR 2014 – 2020
☐	altro [specificare]

Superficie oggetto dell’intervento aggiuntivo	[mq.]			
Livello di cantierabilità del progetto aggiuntivo 
Progettazione già acquisita alla data della domanda	
	☐ definitiva
(approvata con            /             )	
	☐ esecutiva
(approvata con             /             )	

Costo totale del progetto aggiuntivo desunto dal relativo quadro economico:

€

Rapporto tra il costo totale, desunto dal quadro economico, dell’intervento aggiuntivo rispetto a quello del progetto di efficientamento energetico oggetto della domanda di contribuzione

%

Dimostrazione di copertura del costo totale del progetto aggiuntivo:

[descrizione]

dichiara altresì

di acconsentire al trattamento dei dati personali inviati

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Firma digitale

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Allegato: planimetria in scala 1:500 riportante l’edificio o gli edifici oggetto di intervento muniti di identificativo meccanografico MIUR, nonché l’area di pertinenza. Nella planimetria dovrà inoltre essere indicata la corretta toponomastica e gli identificativi catastali.