ALLEGATO 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 - Articolo 46)

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
                                                 (cognome  e  nome)

nato/a a ______________________________________ (______) , il _____________________________________
                                                             (luogo)                                               (prov.)                                         (data: gg-mm-aa)

residente a _____________________________________________ CAP _________________ PROV. _________
                                                             (luogo)                                                                                                                      

in Via/Piazza-Fraz. ____________________________________________________________________ n° ______
                                                                                                                (indirizzo)

domiciliato/a in _________________________________________ CAP _________________ PROV. _________
                                                                                     (luogo)                                                                              

in Via/Piazza-Fraz. ____________________________________________________________________n° ______
                                                                                                                    (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445,

DICHIARA

1 - di aver conseguito il titolo di studio ___________________________________________________________
                              (indicare la tipologia del titolo di studio)

nell’anno ______________ presso _________________________________________________________________
             (in cifre)                                                                                    (indicare l’Istituto o la scuola)

Dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.LGS. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_________________________________                                 ______________________________________________
       (luogo e data)                                                                                            (firma del richiedente per esteso e leggibile)

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455