MARCA DA BOLLO

		

Alla Regione Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale attività produttive, turismo e cooperazione
Area per il Manifatturiero
Servizio sviluppo economico locale
Via Sabbadini, 31
33100 UDINE
PEC economia@certregione.fvg.it

DOMANDA DI INCENTIVO PER LA REALIZZAZIONE DI INIZIATIVE PER LO SVILUPPO DEI CLUSTER

Presentata ai sensi dell’articolo 15, comma 2 sexies della legge regionale 20 febbraio 2015, n. 3 e smi, e del Regolamento concernente criteri e modalità per il finanziamento di iniziative per lo sviluppo dei cluster di cui al decreto del Presidente della Regione 29 settembre 2016, n. 183/Pres. (di seguito: “Regolamento”). 

Il/La sottoscritto/a Cognome       Nome       nato/a a       il   /  /     codice fiscale        residente a       cap       prov.(  ) via/piazza       n.     

nella sua qualità di legale rappresentante della società, denominata      , con sede legale in       cap       prov.(  ) via/piazza       n.      codice fiscale       partita I.V.A       tel.       fax       e-mail       posta elettronica certificata (PEC)       (da cui viene inoltrata la presente domanda e che sarà utilizzata per l’invio di richieste e comunicazioni ufficiali relative all’istruttoria della domanda stessa).

CHIEDE 

ai fini della realizzazione delle iniziative per lo sviluppo dei cluster di cui all’articolo 15, comma 2 sexies della LR 3/2015, meglio descritte nella relazione dell’iniziativa di cui all’Allegato n. 2, parte integrante della presente domanda, un incentivo di importo complessivo di Euro       (IVA esclusa).

DICHIARA DI

assolvere all’obbligo di pagamento dell’imposta di bollo mediante apposizione di marca da bollo annullata sulla versione cartacea del frontespizio della presente domanda di incentivazione, di cui allega copia scansionata o, in alternativa copia scannerizzata del modello F23 di assolvimento dell’imposta di bollo.

AUTORIZZA

la Regione Friuli Venezia Giulia, ai sensi e per gli effetti del D. L.vo 196/2003, a trattare i dati personali raccolti, anche con strumenti  informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale questa domanda è presentata.

Allega:

–	relazione dettagliata delle iniziative che illustra gli elementi significativi che le caratterizzano, il periodo di svolgimento, il piano di spesa ad un livello minimo di disaggregazione che consenta l’individuazione univoca delle voci di costo, sottoscritta dal legale rappresentante del soggetto beneficiario (Allegato 2);
–	dichiarazione sul rispetto dei requisiti soggettivi di ammissibilità in capo al soggetto beneficiario (Allegato 3);
–	autocertificazioni riportanti i dati societari e personali necessari ai fini dell’acquisizione delle informazioni antimafia, qualora l’incentivo richiesto superi i 150.000 euro (Allegati 4 e 4 bis);
–	dichiarazione attestante i requisiti di cui all’allegato I al Regolamento (UE) n. 651/2014 (Allegato 5);
–	dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante la concessione di aiuti in de minimis (Allegato 6);
–	copia fotostatica (leggibile ed in carta semplice) di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.  

Luogo       e data    /  /    

Il legale rappresentante

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La presente dichiarazione è sottoscritta dal legale rappresentante con firma digitale oppure con firma autografa. Nel secondo caso la documentazione analogica debitamente sottoscritta è scansionata in formato PDF/A, unitamente al documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di trattamento dei dati personali) e successive modifiche e integrazioni. I dati personali forniti la domanda di incentivo e la documentazione prevista dal Regolamento e richiesti ai fini della valutazione della domanda medesima sono trattati, anche mediante strumenti informatici, per le finalità inerenti al procedimento di contributo e possono essere comunicati ai soggetti a ciò legittimati a norma di legge. Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, ai fini della valutazione dei requisiti di ammissibilità della domanda medesima, pena l’esclusione dal contributo. All’interessato spettano i diritti previsti dall’articolo 7 e seguenti del citato decreto legislativo. Titolare del trattamento è la Regione autonoma Friuli Venezia Giulia nella persona del Direttore centrale alle attività produttive, turismo e cooperazionei. Responsabile della sicurezza del trattamento dei dati è il Direttore del Servizio sviluppo economico locale. Responsabile della sicurezza dei trattamenti di dati effettuati con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati è Insiel S.p.A.