ALLEGATO 3
	
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
attestante i requisiti di ammissione all’incentivo ai sensi del Regolamento emanato con decreto del Presidente della Regione 29 settembre 2016, n. 183/Pres. (di seguito Regolamento).

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome)       nato/a a       in data   /  /    , residente in Via       n.        Fraz.       c.a.p.       Comune       Prov.   ,
in qualità di legale rappresentante,
della Società denominata      , con sede legale      , codice fiscale      , partita i.v.a.      , telefono      , fax      , e-mail      , indirizzo PEC      , numero di posizione contributiva INPS e INAIL      ;
•	 consapevole delle conseguenze previste in caso di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75 del DPR n. 445/2000 recante “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”;
•	 consapevole di incorrere nelle sanzioni penali comminate ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000 recante “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” in caso di dichiarazioni mendaci e di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità;
•	preso atto di quanto contenuto nel Regolamento emanato con decreto del Presidente della Regione 29 settembre 2016, n. 183/Pres. e smi (di seguito Regolamento), pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione Friuli Venezia Giulia n. 41 del 12 ottobre 2016 e sul sito della Regione FVG  www.regione.fvg.it nella sezione dedicata al settore industria;

DICHIARA
(dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell’atto di notorietà ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445 del 28.12.2000)

•	di essere iscritto al Registro delle imprese della Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di      ;
•	 di essere in attività;
•	 (selezionare in alternativa)
 di avere la sede legale o una unità operativa sul territorio regionale;
 di non avere la sede legale o una unità operativa sul territorio regionale;
•	 di rispondere ai requisiti previsti dall’articolo 55, comma 1 della legge regionale n. 3/2015 (per i beneficiari di cui all’articolo 15, commi 2 bis e 2 ter della legge regionale n. 3/2015);
•	 di non beneficiare degli incentivi di cui all’articolo 7, commi 43 e 43 bis della legge regionale 29 dicembre 2010, n. 22 (Legge finanziaria 2011);
•	 di non essere in stato di scioglimento o liquidazione volontaria e non essere sottoposta a procedure concorsuali, quali fallimento, liquidazione coatta amministrativa, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria;
•	 di essere in regola con la normativa vigente in tema di sicurezza sul lavoro; 
•	 di non essere destinatari di sanzioni interdittive ai sensi dell’articolo 9, comma 2, del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 (Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell’articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300);
•	 di non trovarsi nelle condizioni ostative alla concessione dell’incentivo previste dalla vigente normativa antimafia;
•	 di svolgere attività di polo di innovazione ai sensi dell’articolo 2, comma 1, lett. b) del Regolamento, fatto salvo quanto previsto dall’articolo 21 del Regolamento medesimo;
•	 di non rientrare nei casi di esclusione dall’applicazione del Regolamento (UE) n. 1407/2013 di cui alla tabella <<A>> allegata al Regolamento ovvero del Regolamento (UE) n. 651/2014, articolo 1, paragrafi 2 e seguenti;
•	 di non essere impresa in difficoltà ai sensi dell’articolo 2, punto 18 ed in applicazione dell’articolo 1, par. 4, lettera c) del Regolamento (UE) n. 651/2014;
•	 di non aver avviato i lavori relativi all’iniziativa per la quale è richiesto l’incentivo ai sensi dell’articolo 2, punto 23, ed in applicazione dell’articolo 6 del Regolamento (UE) n. 651/2014;
•	che i servizi di consulenza sono prestati da consulenti esterni e non sono continuativi o periodici, ed esulano dai costi di esercizio ordinari dell’impresa connessi ad attività regolari quali la consulenza fiscale, la consulenza legale o la pubblicità, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 18 del Regolamento (UE) n. 651/2014;
•	di rispettare la disciplina sul cumulo ai sensi dell’articolo 6 del Regolamento;
•	di essere consapevole che la perdita di taluno dei requisiti o il mancato rispetto di taluna delle condizioni e/o prescrizioni previste dal Regolamento per la concessione dell’incentivo, comporteranno la revoca totale/parziale del contributo medesimo con conseguente obbligo di restituzione del contributo stesso maggiorato degli interessi maturati ai sensi dell’art. 49 della L.R. 7/2000;
•	di esonerare la Regione Friuli Venezia Giulia da qualsivoglia responsabilità giuridica nel caso di controversie.

Il/La sottoscritto/a infine
SI IMPEGNA

•	a cofinanziare la copertura dei costi dell’iniziativa al netto delle agevolazioni richieste;
•	a realizzare l’iniziativa conformemente all’iniziativa ammessa ad incentivo;
•	a rispettare le tempistiche previste, fatte salve le proroghe autorizzate dal Servizio competente;
•	ad osservare le disposizioni e gli obblighi previsti dal Regolamento e gli altri obblighi previsti dalla normativa di riferimento;
•	a consentire che siano effettuati, da parte del Servizio competente, opportuni controlli rivolti ad assicurare l’esatto adempimento degli obblighi previsti dal Regolamento;
•	a comunicare tempestivamente al Servizio competente ogni variazione dei dati dichiarati, intervenuta successivamente alla presente dichiarazione;
•	a comunicare tempestivamente al Servizio competente l’eventuale perdita di taluno dei requisiti previsti dal Regolamento per la concessione dell’incentivo nonché ogni altro fatto o circostanza rilevante;
•	a restituire, in caso di accertata irregolarità, il contributo indebitamente percepito, maggiorato degli interessi maturati ai sensi degli artt. 48 e 49 della L.R. 7/2000.

AUTORIZZA

La Regione Friuli Venezia Giulia, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, a trattare i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allega:
copia fotostatica (leggibile ed in carta semplice) di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Luogo e data       	Firmato dal legale rappresentante

La presente dichiarazione è sottoscritta dal legale rappresentante con firma digitale oppure con firma autografa. Nel secondo caso la documentazione analogica debitamente sottoscritta è scansionata in formato PDF/A, unitamente al documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.	

Informativa ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di trattamento dei dati personali) e successive modifiche e integrazioni. I dati personali forniti con la domanda di incentivo e la documentazione prevista nel Regolamento e richiesti ai fini dell’istruttoria della domanda medesima sono trattati, anche mediante strumenti informatici, per le finalità inerenti al procedimento di contributo e possono essere comunicati ai soggetti a ciò legittimati a norma di legge. Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, ai fini della valutazione dei requisiti di ammissibilità della domanda medesima, pena l’esclusione dall’incentivo. All’interessato spettano i diritti previsti dall’articolo 7 e seguenti del citato decreto legislativo. Titolare del trattamento è la Regione autonoma Friuli Venezia Giulia nella persona del Direttore centrale alle attività produttive, turismo e cooperazione. Responsabile della sicurezza del trattamento dei dati è il Direttore del Servizio sviluppo economico locale. Responsabile della sicurezza dei trattamenti di dati effettuati con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati è Insiel S.p.A.