ALLEGATO E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
Spese generali supplementari ai sensi dell’articolo 7, comma 3, lettera d) del Regolamento emanato con decreto del Presidente della Regione 29 settembre 2016, n. 183/Pres. (di seguito Regolamento).

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome)       nato/a a       in data   /  /    , residente in Via       n.        Fraz.       c.a.p.       Comune       Prov.   ,
in qualità di legale rappresentante,
della Società denominata      , con sede legale      , codice fiscale      , partita i.v.a.      , telefono      , fax      , e-mail      , indirizzo PEC      ,
•	 consapevole delle conseguenze previste in caso di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75 del DPR n. 445/2000 recante “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”;
•	 consapevole di incorrere nelle sanzioni penali comminate ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000 recante “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” in caso di dichiarazioni mendaci e di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità;
•	preso atto di quanto contenuto nel Regolamento emanato con decreto del Presidente della Regione 29 settembre 2016, n. 183/Pres. (di seguito Regolamento), ed in particolare ai fini del riconoscimento delle spese generali supplementari di cui all’articolo 7, comma 3, lettera d), afferenti alla liquidazione dell’incentivo concesso con decreto n.       del      ;
DICHIARA
che le spese generali supplementari derivanti direttamente dalla realizzazione dell’intervento ammontano complessivamente ad euro      
allega: fotocopia del documento di identità del firmatario in corso di validità;
AUTORIZZA
La Regione Friuli Venezia Giulia, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 e del Regolamento (UE) 2016/679, a trattare i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data       	Firmato dal legale rappresentante

La presente dichiarazione è sottoscritta dal legale rappresentante con firma digitale oppure con firma autografa. Nel secondo caso la documentazione analogica debitamente sottoscritta è scansionata in formato PDF/A, unitamente al documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.	

INFORMATIVA in materia di protezione dei dati personali
Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e del Regolamento (UE) 2016/679, si informa che:
titolare del trattamento: Presidente della Regione Friuli Venezia Giulia, Piazza dell’Unità d’Italia 1, 34121 TRIESTE Tel. +39 040 3773710; e-mail: presidente@regione.fvg.it; PEC: regione.friuliveneziagiulia@certregione.fvg.it;
responsabile della protezione dei dati: dott. Mauro Vigini, Piazza dell’Unità d’Italia 1, 34121 TRIESTE - Tel. +39 040 3773707;  e-mail: mauro.vigini@regione.fvg.it; PEC: privacy@certregione.fvg.it;
responsabile del trattamento dei dati personali: SOCIETA’ INSIEL S.p.A. via S. Francesco d'Assisi 43 -34133 Trieste tel. + 39.040.3737.111; fax + 39.040.3737.333 e-mail: responsabile.trattamento@insiel.it;
Finalità e obbligatorietà del Trattamento: I dati personali richiesti sono necessari per gli adempimenti previsti nel procedimento amministrativo disciplinato dalla legge e dal regolamento attuativo. In caso di mancata indicazione dei dati richiesti, non è possibile avviare il procedimento qualora tali dati siano essenziali allo svolgimento dell’istruttoria;
Modalità di trattamento: Il trattamento è svolto in forma automatizzata e/o manuale, nel rispetto delle misure di sicurezza adeguate al rischio. In particolare, le misure di sicurezza adottate sono volte ad impedire l’accesso, la divulgazione, la modifica o la distruzione non autorizzate dei dati personali;
Destinatari o categorie di destinatari dei dati personali: I dati  personali acquisiti potranno essere comunicati ad altre Pubbliche Amministrazioni per adempiere agli obblighi derivanti dall’istituzione di Registri nazionali,  per lo svolgimento di attività di segnalazione e controllo ovvero a soggetti indicati dalla normativa o dalle procedure di settore;
Periodo di conservazione dei dati personali: I dati personali sono conservati per la durata di 15 anni dal passaggio dei medesimi all’archivio di deposito, salvo quanto diversamente espresso dalla normativa di settore;
Diritti fondamentali dell’interessato e possibilità di esercitarli: Gli interessati al trattamento di dati personali possono esercitare:
-  il diritto all’accesso ai dati personali e alle informazioni ad essi relative;
- il diritto alla rettifica dei dati personali inesatti, senza ingiustificato ritardo,  la rettifica o l’integrazione di dati inesatti o incompleti;
- il diritto di proporre un reclamo al Garante della Privacy;
- il diritto alla limitazione del trattamento, esercitabile quando ricorre una delle ipotesi di cui all’articolo 18, paragrafo 1 del regolamento.