ALLEGATO B
	
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
Attestante il mantenimento dei requisiti di ammissione all’incentivo ai sensi del Regolamento emanato con decreto del Presidente della Regione 29 settembre 2016, n. 183/Pres. (di seguito Regolamento).

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome)       nato/a a       in data   /  /    , residente in Via       n.        Fraz.       c.a.p.       Comune       Prov.   ,
in qualità di legale rappresentante,
della Società denominata      , con sede legale      , codice fiscale      , partita i.v.a.      , telefono      , fax      , e-mail      , indirizzo PEC      , numero di posizione contributiva INPS e INAIL      ;
•	 consapevole delle conseguenze previste in caso di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75 del DPR n. 445/2000 recante “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”;
•	 consapevole di incorrere nelle sanzioni penali comminate ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000 recante “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” in caso di dichiarazioni mendaci e di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità;
•	preso atto di quanto contenuto nel Regolamento emanato con decreto del Presidente della Regione 29 settembre 2016, n. 183/Pres. (di seguito Regolamento), pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione Friuli Venezia Giulia n. 41 del 12 ottobre 2016 e sul sito della Regione FVG  www.regione.fvg.it nella sezione dedicata al settore industria;

DICHIARA
(dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell’atto di notorietà ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445 del 28.12.2000)

•	di essere iscritto al Registro delle imprese della Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di      ;
•	 di essere in attività;
•	 (selezionare in alternativa)
 di avere la sede legale o una unità operativa sul territorio regionale;
 di non avere la sede legale o una unità operativa sul territorio regionale;
•	 di rispondere ai requisiti previsti dall’articolo 55, comma 1 della legge regionale n. 3/2015 (per i beneficiari di cui all’articolo 15, commi 2 bis e 2 ter della legge regionale n. 3/2015);
•	 di non aver beneficiato degli incentivi di cui all’articolo 7, commi 43 e 43 bis della legge regionale 29 dicembre 2010, n. 22 (Legge finanziaria 2011);
•	 di non essere in stato di scioglimento o liquidazione volontaria e non essere sottoposta a procedure concorsuali, quali fallimento, liquidazione coatta amministrativa, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria;
•	 di essere in regola con la normativa vigente in tema di sicurezza sul lavoro; 
•	 di non essere destinatari di sanzioni interdittive ai sensi dell’articolo 9, comma 2, del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 (Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell’articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300);
•	 di non trovarsi nelle condizioni ostative alla concessione dell’incentivo previste dalla vigente normativa antimafia;
•	 di svolgere attività di polo di innovazione ai sensi dell’articolo 2, comma 1, lett. b) del Regolamento, fatto salvo quanto previsto dall’articolo 21 del Regolamento medesimo;
•	 di non rientrare nei casi di esclusione dall’applicazione del Regolamento (UE) n. 1407/2013 di cui alla tabella <<A>> allegata al Regolamento ovvero del Regolamento (UE) n. 651/2014, articolo 1, paragrafi 2 e seguenti;
•	 di non essere impresa in difficoltà ai sensi dell’articolo 2, punto 18 ed in applicazione dell’articolo 1, par. 4, lettera c) del Regolamento (UE) n. 651/2014;
•	che l’iniziativa è stata avviata in data   /  /     e si  è conclusa in data   /  /    ;
•	 che i servizi di consulenza sono prestati da consulenti esterni e non sono continuativi o periodici, ed esulano dai costi di esercizio ordinari dell’impresa connessi ad attività regolari quali la consulenza fiscale, la consulenza legale o la pubblicità, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 18 del Regolamento (UE) n. 651/2014;
•	di rispettare la disciplina sul cumulo ai sensi dell’articolo 6 del Regolamento;
•	di essere consapevole che la perdita di taluno dei requisiti o il mancato rispetto di taluna delle condizioni e/o prescrizioni previste dal Regolamento per la concessione dell’incentivo, comporteranno la revoca totale/parziale del contributo medesimo con conseguente obbligo di restituzione del contributo stesso maggiorato degli interessi maturati ai sensi dell’art. 49 della L.R. 7/2000;
•	di esonerare la Regione Friuli Venezia Giulia da qualsivoglia responsabilità giuridica nel caso di controversie.

Il/La sottoscritto/a infine
SI IMPEGNA
•	a mantenere i requisiti soggettivi di cui all’articolo 4 del Regolamento per tutta la durata dell’iniziativa e fino alla liquidazione a saldo dell’incentivo;
•	ad osservare le disposizioni e gli obblighi previsti dal Regolamento e gli altri obblighi previsti dalla normativa di riferimento;
•	a consentire che siano effettuati, da parte del Servizio competente, opportuni controlli rivolti ad assicurare l’esatto adempimento degli obblighi previsti dal Regolamento;
•	a comunicare tempestivamente al Servizio competente ogni variazione dei dati dichiarati, intervenuta successivamente alla presente dichiarazione;
•	a restituire, in caso di accertata irregolarità, il contributo indebitamente percepito, maggiorato degli interessi maturati ai sensi degli artt. 48 e 49 della L.R. 7/2000.

COMUNICA

al fine dell’accreditamento dell’incentivo spettante le seguenti coordinate bancarie: 

conto corrente bancario aperto presso l’istituto di credito       dipendenza di       intestato a       codice IBAN      

AUTORIZZA

La Regione Friuli Venezia Giulia, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 e del Regolamento (UE) 2016/679,  a trattare i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allega:
copia fotostatica (leggibile ed in carta semplice) di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

Luogo e data       	Firmato dal legale rappresentante

La presente dichiarazione è sottoscritta dal legale rappresentante con firma digitale oppure con firma autografa. Nel secondo caso la documentazione analogica debitamente sottoscritta è scansionata in formato PDF/A, unitamente al documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.	

INFORMATIVA in materia di protezione dei dati personali
Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e del Regolamento (UE) 2016/679, si informa che:

titolare del trattamento: Presidente della Regione Friuli Venezia Giulia, Piazza dell’Unità d’Italia 1, 34121 TRIESTE Tel. +39 040 3773710; e-mail: presidente@regione.fvg.it; PEC: regione.friuliveneziagiulia@certregione.fvg.it;
responsabile della protezione dei dati: dott. Mauro Vigini, Piazza dell’Unità d’Italia 1, 34121 TRIESTE - Tel. +39 040 3773707;  e-mail: mauro.vigini@regione.fvg.it; PEC: privacy@certregione.fvg.it;
responsabile del trattamento dei dati personali: SOCIETA’ INSIEL S.p.A. via S. Francesco d'Assisi 43 -34133 Trieste tel. + 39.040.3737.111; fax + 39.040.3737.333 e-mail: responsabile.trattamento@insiel.it;
Finalità e obbligatorietà del Trattamento: I dati personali richiesti sono necessari per gli adempimenti previsti nel procedimento amministrativo disciplinato dalla legge e dal regolamento attuativo. In caso di mancata indicazione dei dati richiesti, non è possibile avviare il procedimento qualora tali dati siano essenziali allo svolgimento dell’istruttoria;
Modalità di trattamento: Il trattamento è svolto in forma automatizzata e/o manuale, nel rispetto delle misure di sicurezza adeguate al rischio. In particolare, le misure di sicurezza adottate sono volte ad impedire l’accesso, la divulgazione, la modifica o la distruzione non autorizzate dei dati personali;
Destinatari o categorie di destinatari dei dati personali: I dati  personali acquisiti potranno essere comunicati ad altre Pubbliche Amministrazioni per adempiere agli obblighi derivanti dall’istituzione di Registri nazionali,  per lo svolgimento di attività di segnalazione e controllo ovvero a soggetti indicati dalla normativa o dalle procedure di settore;
Periodo di conservazione dei dati personali: I dati personali sono conservati per la durata di 15 anni dal passaggio dei medesimi all’archivio di deposito, salvo quanto diversamente espresso dalla normativa di settore;
Diritti fondamentali dell’interessato e possibilità di esercitarli: Gli interessati al trattamento di dati personali possono esercitare:
-  il diritto all’accesso ai dati personali e alle informazioni ad essi relative;
- il diritto alla rettifica dei dati personali inesatti, senza ingiustificato ritardo,  la rettifica o l’integrazione di dati inesatti o incompleti;
- il diritto di proporre un reclamo al Garante della Privacy;
- il diritto alla limitazione del trattamento, esercitabile quando ricorre una delle ipotesi di cui all’articolo 18, paragrafo 1 del regolamento.