Title: DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEI CONTRIBUTI PER L’ACQUISTO DI BICICLETTE ELETTRICHE A PEDALATA ASSISTITA
Author: CCIAA - Udine
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DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI A SOSTEGNO DI PROGETTI DI IMPRENDITORIA GIOVANILE DPREG. N. 055/Pres del 16/03/2015  
Bando 2019 – Impresa già costituita

MODULO DI DOMANDA

Da utilizzare nel caso di presentazione da parte di impresa giovanile avente sede legale o unità operativa presso cui è realizzato il progetto nel territorio provinciale di Udine.

Spazio riservato al protocollo | | MARCA DA BOLLO € 16,00 Apporre sul documento cartaceo Marca da bollo e annullarla (Non richiesto nel caso l’imposta di bollo sia pagata con F23)

Alla 
CCIAA Pordenone-Udine
PEC: contributi.ud@pec.pnud.camcom.it

DOMANDA PER LA concessione di contributi a sostegno di progetti per l’imprenditoria giovanile

Ai sensi dell’art. 20, commi 3 e 4, della legge regionale 22 marzo 2012, n. 5 e del regolamento di cui al DPReg. 16 marzo 2015, n. 055/Pres e s.m.i. (di seguito “Regolamento 55/2015”)

Il/La sottoscritto/a
nome e cognome       nato/a a       prov    il       
codice fiscale      
residente a       prov.    cap      
via/piazza       n.      

nella sua qualità di:

☐ di legale rappresentante 
oppure
☐ titolare 

dell’impresa (compilare solo nel caso di impresa già costituita):
- 	denominazione      
- 	con sede legale in       cap       prov.    
- 	via/piazza       n.      
- 	codice fiscale      , partita I.V.A       
- 	tel       fax       e-mail      
- 	posta elettronica certificata (PEC) dell’impresa       (da cui viene inoltrata la presente domanda e che sarà utilizzato dalla CCIAA competente per l’invio di richieste e comunicazioni ufficiali relative all’istruttoria della domanda di contributo)
-	data iscrizione al Registro delle imprese      
- 	attività esercitata o da esercitarsi       
-	codice/i Ateco       

CHIEDE

ai fini della realizzazione del progetto di imprenditoria giovanile, illustrato di seguito e dettagliato nell’Allegato 1, parte integrante della presente domanda, un contributo di      Euro       a fronte della spesa complessivamente prevista ammontante ad Euro       (IVA esclusa).

Dati di sintesi del progetto:
-	titolo breve:      
-	descrizione sintetica:      
-	sede nella quale è realizzato il progetto:
comune       cap       prov.       
via/piazza       n.       
-	referente operativo del progetto (indicare il nominativo della persona a cui la CCIAA può rivolgersi per qualsiasi tipo di richiesta e/o informazione): 
cognome e nome        
qualifica      
tel/cell.      , fax      , e-mail      

COMUNICA

•	che è stato assolto l’obbligo di pagamento dell’imposta di bollo mediante:
☐ apposizione di marca da bollo annullata sulla versione cartacea del frontespizio della presente domanda di contributo, di cui allega copia scansionata o, 
☐ modello F23  di assolvimento dell’imposta di bollo di cui si allega copia.

Le indicazioni per il pagamento tramite F23 sono le seguenti: 
- nei campi 1 e 2 - provincia e denominazione banca (o posta) delegata del pagamento; 
- nel campo 4 - dati anagrafici dell’impresa; 
- nel campo 6 - codice ente: TI2 per il territorio provinciale di Trieste, TI4 per il territorio provinciale di Gorizia, TI6 per il territorio provinciale di Pordenone, TI8 per il territorio provinciale di Pordenone Udine; 
- nel campo 10 - estremi dell’atto o del documento: nel campo anno indicare l’anno di presentazione della domanda es: “2019” e nel campo numero “DPReg55/15GIOV”; 
- nel campo 11 – codice tributo: 456T; 
- campo 13 Importo: 16,00;

•	a meri fini statistici, che alla data di presentazione della domanda gli occupati dell’impresa sono:
☐ meno di 10;
☐ meno di 50;
☐ meno di 250;
☐ 250 o più;

ALLEGA

•	relazione illustrativa del progetto e quadro riepilogativo della spesa (Allegato 1);
•	dichiarazione attestante il rispetto dei requisiti (Allegato 2A);
•	☐ dichiarazione attestante i dati per la verifica del rispetto della soglia di aiuti “de minimis” concedibili all’impresa unica ai sensi del regolamento (UE) n. 1407/2013 (Allegato 2B) – da presentare da parte delle singole imprese facenti parte dell’ “impresa unica” (opzionale, a scelta dell’impresa);
•	preventivi di spesa dei fornitori e/o giustificativi di spesa;
•	documento attestante il pagamento dell’imposta di bollo;
•	☐ copia della procura del firmatario della domanda (eventuale);
•	☐ eventuali altri allegati:
1)	     
2)	      

Firmato digitalmente

D.Lgs. n. 196/2003 aggiornato al D. lgs. n. 101/2018
In relazione alle informazioni di cui si entrerà in possesso, ai fini della tutela delle persone e altri soggetti in materia di trattamento di dati personali si rimanda alla Informativa privacy ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 13-14, Reg UE 2016/679 (Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali) adottata dal soggetto gestore e reperibile al pertinente indirizzo internet della camera di commercio competente per territorio.