SDAF

MODULO DI DOMANDA

Da utilizzare nel caso di presentazione da parte di impresa femminile avente sede legale o unità operativa presso cui è realizzato il progetto nella provincia di Gorizia.

Spazio riservato al protocollo		MARCA DA BOLLO
€ 16,00

Apporre sul documento cartaceo Marca da bollo e annullarla
(Non richiesto nel caso l’imposta di bollo sia pagata con F23)

Alla 
CCIAA della VENEZIA GIULIA
PEC: agevolazioni@pec.fondogorizia.it

DOMANDA PER LA concessione di contributi a sostegno di progetti per l’imprenditoria FEMMINILE

Ai sensi dell’art. 2, commi 85 e 86, della legge regionale 11 agosto 2011, n. 11 e del regolamento di cui al DPReg. 23 dicembre 2011, n. 0312/Pres e s.m.i. (di seguito “Regolamento 312/2011”)

Il/La sottoscritto/a
nome e cognome       nato/a a       prov    il       
codice fiscale      
residente a       prov.    cap      
via/piazza       n.      

nella sua qualità di:

 di legale rappresentante (nel caso di società)
oppure
 titolare (nel caso di impresa individuale)

dell’impresa:
denominazione      
con sede legale in       cap       prov.    
via/piazza       n.      
codice fiscale      , partita I.V.A       
tel       fax       e-mail      
posta elettronica certificata (PEC) dell’impresa       (da cui viene inoltrata la presente domanda e che sarà utilizzato dalla CCIAA competente per l’invio di richieste e comunicazioni ufficiali relative all’istruttoria della domanda di contributo)

data iscrizione al Registro delle imprese      
attività esercitata o da esercitarsi       codice/i Ateco       

sede (se diversa da quella legale) nella quale è realizzato il progetto:
comune       cap       prov.       
via/piazza       n.       

Referente operativo del progetto (indicare il nominativo della persona a cui la CCIAA può rivolgersi per qualsiasi tipo di richiesta e/o informazione): 
cognome e nome        
qualifica      
tel/cell.      , fax      , e-mail      

CHIEDE

ai fini della realizzazione del progetto di imprenditoria femminile, illustrato di seguito e dettagliato nell’Allegato 1, parte integrante della presente domanda, un contributo di importo pari ad Euro       corrispondente al       % (IVA esclusa) della spesa complessivamente prevista ammontante ad Euro       (IVA esclusa).

Dati di sintesi del progetto:
-	titolo breve:      
-	descrizione sintetica:      

consapevole delle responsabilità penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e 76 del Decreto del Presidente della repubblica 280dicembre 2000, n. 445

DICHIARA

Che la predetta impresa:
a)	è una nuova impresa femminile iscritta al Registro delle Imprese da meno di 36 mesi;
b)	ha sede legale o unità operativa presso cui è realizzato il progetto sul territorio regionale;
c)	non è in stato di scioglimento o liquidazione volontaria e non è sottoposta a procedure concorsuali, quali fallimento, liquidazione coatta amministrativa, concordato preventivo, amministrazione controllata e straordinaria;
d)	non opera né nel settore della pesca e dell’acquacoltura, disciplinati dal regolamento (UE) n. 104/2000 del Consiglio, né nel settore della produzione primaria di prodotti agricoli OPPURE opera nei predetti settori, ma, oltre ad operare in tali settori, opera anche in settori che rientrano nel campo di applicazione del regolamento (UE) 1407/2013 e garantisce, tramite mezzi adeguati quali la separazione delle attività o la distinzione dei costi, che le attività esercitate nei settori esclusi non beneficiano degli aiuti concessi a norma del presente regolamento 312/2011;  
e)	non ha ottenuto altri aiuti pubblici sulle stesse spese del presente progetto di imprenditoria femminile; 
f)	rispetta, ai sensi dell’art. 73 della Legge Regionale 5 dicembre 2003, n. 18 la normativa vigente in tema di sicurezza sul lavoro;
g)	(specificare solo nel caso in cui siano previste spese di cui all’art. 8, c. 2, lett.c) n. 1) che l’impresa:
	è proprietaria dell’immobile oggetto dell’investimento;
	ha la disponibilità dell’immobile oggetto di investimento (specificare il diverso titolo giuridico ed allegare copia del titolo sul quale si fonda tale disponibilità)      ; 
h)	non è destinataria di sanzioni interdittive ai sensi dell’articolo 9, comma 2, del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 (Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell’articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300); 

che:
i)	in relazione al progetto, ai sensi  dell’art. 31 della LR 7/2000, come richiamato dall’articolo 9, comma 2, del Regolamento 312/2011, con riferimento ai soggetti fornitori dei beni e/o servizi oggetto del progetto (indicare solo l’ipotesi che ricorre):
 non sussiste alcun rapporto giuridico instaurato, a qualsiasi titolo, tra società, persone giuridiche, amministratori, soci, ovvero tra coniugi, parenti e affini sino al secondo grado ovvero 
 sussiste il seguente tipo di rapporto (descrivere dettagliatamente il tipo di rapporto sussistente):      
j)	ai fini della verifica del rispetto del massimale di aiuti “de minimis” concedibili, nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti sono stati concessi, all’impresa, i seguenti incentivi in forma di aiuti “de minimis” (compilare qualora il caso sussista):
Esercizio Finanziario (data di inizio e data di fine)	Ente concedente	Norma di riferimento e forma tecnica dell’incentivo (es. prestito, garanzia, contributo a fondo perduto ecc.)	Data di concessione	Importo dell’aiuto	
     	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	

k)	(se ricorre la fattispecie) ai fini della verifica del rispetto del massimale di aiuti “de minimis”3 concedibili, nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti sono stati concessi, alle altre imprese facenti parte della medesima impresa unica, i seguenti incentivi in forma di aiuti “de minimis” (compilare qualora il caso sussista):
Beneficiario 
(altre imprese facenti parte della medesima “impresa unica”)	Codice fiscale
	Esercizio Finanziario (data di inizio e data di fine)	Ente concedente	Norma di riferimento e forma tecnica dell’incentivo (es. prestito, garanzia, contributo a fondo perduto ecc.)	Data di conces_ sione	Importo dell’aiuto	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	
oppure, in alternativa

 allega, alternativamente, le dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà rilasciate dai legali rappresentanti delle altre imprese facenti parte dell’impresa unica attestanti tutti gli eventuali contributi ricevuti dalla stessa a norma del regolamento (UE) n. 1407/2013 o di altri regolamenti de minimis durante i due esercizi finanziari precedenti e nell’esercizio finanziario in corso (Allegato 3).

COMUNICA

•	che è stato assolto l’obbligo di pagamento dell’imposta di bollo mediante:
 apposizione di marca da bollo annullata sulla versione cartacea del frontespizio della presente domanda di incentivazione, di cui allega copia scansionata o, 
 modello F23  di assolvimento dell’imposta di bollo di cui si allega copia.
•	di esonerare l’Ufficio competente da ogni responsabilità per errori in cui l’impresa possa incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente richiesta;

SI IMPEGNA

a)	a comunicare tempestivamente alla C.C.I.A.A. competente ogni variazione dei dati dichiarati nella presente domanda, intervenuta successivamente alla presentazione della stessa e a non superare il limite dei contributi “de minimis”, assegnabili ad una stessa impresa, nell’arco di tre esercizi finanziari;
b)	a comunicare tempestivamente alla C.C.I.A.A. competente l’eventuale perdita di taluno dei requisiti previsti dal Regolamento per la concessione del contributo, le eventuali rinunce alla realizzazione del progetto, nonché ogni altro fatto o circostanza  rilevante;
c)	nel caso non fosse già attiva, ad attivare la sede o l’unità operativa, oggetto del progetto d’imprenditoria femminile, entro la data di rendicontazione;
d)	ad osservare le disposizioni e gli obblighi previsti dal Regolamento 312/2011;
e)	ad osservare le disposizioni e gli obblighi di cui al regolamento (UE) 1407/2013 anche in riferimento al campo di applicazione di cui all’articolo 1 di detto regolamento;
f)	a consentire che siano effettuati, a cura dell’Ente Gestore, opportuni controlli, rivolti ad assicurare l’esatto adempimento degli obblighi di cui sopra.

AUTORIZZA

L’Ente Gestore, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i, a trattare i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la domanda viene presentata.

ALLEGA

•	relazione illustrativa dell’iniziativa e quadro riepilogativo della spesa (Allegato 1)
•	dichiarazione attestante i requisiti per la classificazione di PMI (Allegato 2)
•	 dichiarazione attestante i dati per la verifica del rispetto della soglia di aiuti “de minimis” concedibili all’impresa unica ai sensi del regolamento (UE) n. 1407/2013 (Allegato 3) – da presentare  dalle singole imprese facenti parte dell’ “impresa unica” (opzionale, a scelta dell’impresa);
•	preventivi di spesa dei fornitori e/o giustificativi di spesa di beni e servizi 
•	 curriculum vitae dei consulenti (eventuali)
•	documento attestante il pagamento dell’imposta di bollo;
•	 copia della procura del firmatario della domanda (eventuale);
•	 eventuali altri allegati:
1)	     
2)	      

Firmato digitalmente 

Informativa ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 196/2003. La comunicazione dei dati sopra riportati è prevista dalla normativa e dai relativi atti di esecuzione che disciplinano la concessione dell’incentivo in oggetto ed ha natura obbligatoria. Il rifiuto a fornire tali informazioni può comportare l’archiviazione della domanda. I dati saranno trattati per finalità riferite alla pratica relativa all’incentivo in argomento ovvero strettamente connesse e strumentali alla gestione dei rapporti con l’interessato mediante strumenti manuali, informatici e telematici, garantendo in ogni caso l’adozione di adeguate misure di sicurezza ai sensi del titolo V del predetto decreto. Essi potranno essere comunicati ai soggetti interessati in base a quanto stabilito dalle vigenti norme. Spettano all’interessato i diritti previsti dall'art. 7 del richiamato decreto legislativo, al quale si rinvia. Titolari del trattamento dei dati è la CCIAA in indirizzo.