Marca da bollo da 16,00 euro
esclusi enti locali e ONLUS
ai sensi dell’art.8 c. 2 della Legge n. 266/1991 (art.27-bis della tabella allegata al DPR 642/1972)

Alla REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA
Direzione generale

Spazio per il
protocollo

Servizio paesaggio e biodiversità
paesaggio@regione.fvg.it
Via Sabbadini, 31
33100 UDINE

Oggetto: Legge regionale n. 25/2017, art. 6 c. 1 - Domanda per ottenere il rilascio dell’autorizzazione alla raccolta dei funghi epigei per fini espositivi, didattici, scientifici e di prevenzione nel territorio della Regione Friuli Venezia Giulia con validità di durata non superiore all’anno solare in cui è rilasciata

Il/la sottoscritto/a___________________________________________ nato/a ________________________________________
 il ______/______/_________ residente a ________________________________________________________________ (______)
via ___________________________________________________ n. _________ tel. ________________________________________
e-mail _______________________________ @ ____________________ Cod. Fiscale ____________________________________

in qualità di
 legale rappresentante del seguente ente e istituto pubblico avente scopo scientifico, didattico, di ricerca o sanitario______________________________________________________________________________________________________
 legale rappresentante della seguente associazione micologica_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
 di micologo in possesso dell’attestato rilasciato ai sensi del decreto del Ministero della Sanità 29 novembre 1996, n. 686
CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione alla raccolta dei funghi epigei spontanei per fini espositivi, didattici, scientifici e di prevenzione nel territorio della Regione Friuli Venezia Giulia con validità di durata non superiore all’anno solare in cui è rilasciata (art. 6 c. 1)
 per sé
 per i dipendenti/collaboratore/studente del suddetto ente e istituto pubblico avente scopo scientifico, didattico, di ricerca o sanitario
 per gli associati della suddetta associazione micologica

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere rese ai sensi degli art.li 46 e 47 del citato D.P.R. n. 445/2000, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA
che le persone di seguito elencate (massimo 10), per le quali si chiede l’autorizzazione sono in possesso dei requisiti soggettivi di cui al comma 1 dell’art. 6 della Legge regionale n. 25/2017;
ALLEGA
1)	copia fotostatica fronte e retro di un documento di identità in corso di validità;
2)	dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi dell' articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), nella quale il legale rappresentante o il micologo dichiari che le persone per le quali si chiede l'autorizzazione sono in possesso dei requisiti soggettivi di cui al comma 1;
3)	relazione descrittiva delle finalità, del periodo e del luogo della raccolta dei funghi;
4)	dati identificativi delle persone per le quali si chiede l’autorizzazione (inviare contestualmente alla documentazione cartacea anche un file con i dati in formato editabile .rtf o .xls all’indirizzo paesaggio@regione.fvg.it);
5)	n. 1 marca da bollo da 16,00 euro (aggiuntiva rispetto quella apposta in alto sulla presente domanda);
6)	dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi dell' articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) per marca da bollo, nel caso di esenzione o di invio telematico della domanda.

Data _____________________________ 
IL RICHIEDENTE

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DATI IDENTIFICATIVI DELLE PERSONE PER LE QUALI SI CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE 

Cognome Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	Residenza (Via n. - Comune Prov.)	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					

Dichiaro di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 i dati personali da me forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

______________________________
       (luogo e data)                                                                   Il/la dichiarante___________________________________________
                                                                                                                                              (firma per esteso e leggibile)
La firma in calce non deve essere autenticata Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata all’ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante.