allegato 1 – Dati progetto di acquisto e Dichiarazioni 
parte integrante della domanda di incentivo per l’acquisto di attrezzature sportive fisse e di trasporto e mobili - Anno 2017

Soggetto richiedente
Indicare esattamente la de-nominazione riportata nel-lo statuto dell’associazione	     	
Quadro 1	Dati dell’impianto sportivo in cui saranno installate le attrezzature fisse 	
Denominazione	     	
Ubicazione	     	
Proprietà	     	
Titolo giuridico che consente l’utilizzo dell’impianto	Indicare gli estremi della concessione, la data di inizio e la data di scadenza:

     	
Quadro 2 	Elenco riepilogativo delle attrezzature sportive richieste
(attenersi ai preventivi di spesa allegati – indicare per ogni attrezzatura il relativo costo) 	
ATTREZZATURE SPORTIVE FISSE E DI TRASPORTO	importo (IVA compresa)	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
ATTREZZATURE SPORTIVE MOBILI	importo (IVA compresa)	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
Totale attrezzature sportive fisse e di trasporto	     	
Totale attrezzature sportive mobili	     	
Totale complessivo	     	

Quadro 3	Curriculum 	
Relazione sintetica sull’attività sportiva svolta dall’Associazione nell’ultimo biennio	
     
	
Quadro 4	 Dichiarazioni ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 445/2000	
Il sottoscritto      , nato a       il      , residente nel comune di       CAP       , in (specificare se via, piazza, corso ecc.)       civico n.      , CF:      , nella sua qualità di legale rappresentante dell’associazione / società sportiva      , ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
che l’associazione / società sportiva di cui è legale rappresentante
 non persegue finalità di lucro, come espressamente previsto dallo statuto / atto costitutivo
 ha sede operativa in Friuli Venezia Giulia
 è soggetta alla ritenuta d’acconto del 4%
 non è soggetta alla ritenuta d’acconto del 4%

 è esente dall’imposta di bollo dovuta ai sensi del D.P.R. 624/72 e s.m.i.
 non è esente dall’imposta di bollo e pertanto:
 ha assolto all’annullo della marca da bollo avente numero       emessa il       di importo pari ad €       
 la marca da bollo come sopra identificata sarà utilizzata esclusivamente per la presentazione della presente domanda di contributo.
DICHIARA INOLTRE
 che per l’associazione /società medesima l’IVA è recuperabile

 che le informazioni fornite nella presente domanda sono veritiere;
 di impegnarsi ad avere, al momento della liquidazione dell’incentivo, la propria sede legale o operativa in Friuli Venezia Giulia;
 di impegnarsi a comunicare tempestivamente al Servizio competente eventuali finanziamenti di fonte pubblica o privata ottenuti, nonché tutte le variazioni successive ai dati comunicati con la presente domanda;
 di non avere a carico alcun procedimento pendente di recupero di crediti con l’Amministrazione regionale;
 di assumere gli obblighi derivanti dalla legge 136/2010;
 di esonerare codesta Amministrazione regionale e la tesoreria regionale da ogni responsabilità per errori in cui le medesime possano incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente istanza, e per effetto di mancata comunicazione, nelle dovute forme, di eventuali variazioni successive;
 di esonerare codesta Amministrazione regionale da ogni responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito cui inviare le comunicazioni relative al procedimento da parte del richiedente oppure per mancata o tardiva comunicazione dell’eventuale cambiamento del recapito indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali o telegrafici o, comunque, imputabili a fatti di terzi, a caso fortuito o forza maggiore;
 di essere a conoscenza delle disposizioni contenute nel “Bando per la concessione di incentivi per l’acquisto di attrezzature sportive fisse e mobili, ai sensi dell’articolo 5 della legge regionale 3 aprile 2003, n. 8 (Testo unico in materia di sport).”;
 di essere a conoscenza che, ai sensi di quanto previsto dal decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di trattamento dei dati personali), i dati acquisiti saranno trattati esclusivamente in relazione al procedimento in corso. Titolare del trattamento dei dati è la Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia, nella persona del direttore centrale della Direzione centrale cultura, sport e solidarietà; responsabile del trattamento dei dati è il direttore del Servizio affari generali, amministrativi, di vigilanza e garanzia.

     		
	
luogo e data		Timbro e firma leggibile del  legale rappresentante