ALLEGATO A
(riferito all’articolo 7 del Bando)

Modello 2 sport

Marca da bollo
(salvo i casi di esenzione)

Domanda di contributo per i lavori (titolo/oggetto dei lavori):
     	

Riferimento normativo: L.R. 8/2003, art. 3
Incentivi per lavori finalizzati alla ristrutturazione, all'adeguamento funzionale e alla messa a norma di impianti sportivi esistenti ovvero alla costruzione di nuovi impianti sportivi per varie discipline ad esclusione del calcio e del rugby

DA TRASMETTERE ESCLUSIVAMENTE VIA PEC

Alla
Direzione centrale cultura, sport e solidarietà
Servizio beni culturali, impiantistica sportiva e affari giuridici 
Via Milano 19
34132 TRIESTE 
PEC: Direzione centrale cultura, sport e solidarietà 
cultura@certregione.fvg.it

Quadro A 	Dati del Legale rappresentante o del soggetto munito di delega e poteri di firma	
	Compilare il modello nella parte sottostante, possibilmente con personal computer o in stampatello	
Nome e Cognome	     	
nato a	     	
in data 	     	
Indirizzo
(VIA - CAP – CITTA’ – PROV)	     	
via	     	
Telefono / cellulare	     	
Quadro B ro B 	Dati del soggetto proponente	
indicare esattamente la denominazione riportata nello statuto e atto costitutivo dell’Ente 	     	
Indirizzo sede legale
(VIA - CAP – CITTA’ – PROV)	     	
Indirizzo sede amministrativa
(VIA - CAP – CITTA’ – PROV)	     	
telefono	      Cell.       	
e-mail	     	
PEC	     	
codice fiscale	     	
partita IVA	     	

	Modulo dati
“intervento”	
Quadro C 	Parte descrittiva dell’intervento	
Proposta intervento	
Localizzazione dell’intervento	Via       Comune       Provincia       	
Denominazione impianto	     	
Proprietario impianto	     	
Titolo a realizzare l’intervento 	 1 Proprietario
 2 Titolare di diritto reale sull’immobile oggetto dell’intervento
 3 Autorizzato dall’ente pubblico proprietario a realizzare interventi di manutenzione straordinaria 
(indicare estremi dell’atto autorizzatorio:      )	
Discipline o attività sportive praticate nell’impianto sportivo	     	
Descrizione sintetica dell’intervento	     

	

a) TIPOLOGIA E OBIETTIVO DEI LAVORI OGGETTO DELL’INTERVENTO	
 1 previsione di lavori diretti al mantenimento o all’ottenimento dell’omologazione dell’impianto rispetto alla tipologia di campionato/manifestazione ospitata o da ospitare nell’impianto sportivo nel triennio successivo alla presentazione della domanda
(NOTA: La necessità di intervento ai fini del mantenimento o dell’ottenimento dell’omologazione deve desumersi da situazioni di fatto o di diritto da evidenziare  nella relazione illustrativa allegata alla domanda)	
 2 Previsione di lavori diretti all’efficientamento energetico dell’impianto sportivo	
 3 previsione di lavori destinati agli spazi per il pubblico (manutenzione straordinaria o adeguamento o realizzazione)	
b) COERENZA DELL’INTERVENTO PREVISTO RISPETTO ALLE CARATTERISTICHE DELL’IMPIANTO E ALL’AMBITO TERRITORIALE IN CUI ESSO È LOCALIZZATO	
1. INTENSITÀ DI UTILIZZO DELL'IMPIANTO (ore/anno)	
 1 da 2000 ore all'anno
	 2 da 1001 a 1999 ore all'anno	
 3 da 500 a 1000 ore all'anno	

2. GRADO DI VETUSTÀ DELL’IMPIANTO
(età dell’impianto calcolata come anno di edificazione)	
 1 impianto edificato prima del 1976 (compreso)	2 impianto edificato tra il 1977 e il 1995	
3 impianto edificato tra il 1996 e il 2005		
c) COSTO DELL’INTERVENTO DA QUADRO ECONOMICO (IN EURO)	
 1 Oltre 170.0000	 2 da 120.000 a 169.999	
3 da 70.000 a 119.999		
d) ENTITÀ DEL COFINANZIAMENTO PARI O SUPERIORE AL 60% DEL COSTO TOTALE DELL’INTERVENTO	
 sì indicare la % di cofinanziamento      	 no	

Quadro D1 	Costo previsto per la realizzazione dell’intervento	
Quadro economico della spesa presunta	
A) Lavori	€:      	
B) IVA sui lavori	€:      	
C) Spese tecniche
	€:      	
D)       (inserire eventuali ulteriori voci di spesa)	€:      	
Totale
N.B. non deve essere inferiore ad euro 70.000,00	€:      	

Quadro D2 	Fonti di finanziamento dell’intervento	
FONTI DI FINANZIAMENTO DEL TOTALE GENERALE DELLA SPESA	IMPORTO	
1. CONTRIBUTO RICHIESTO ALLA REGIONE FVG  (non può essere maggiore di euro 120.000,00)	€:      	
2. COFINANZIAMENTO (con fondi propri o proveniente da terzi)	€:      	
TOTALE (deve corrispondere al totale indicato nel quadro D1)	€:      	

CHIEDE
un contributo per la realizzazione dell’intervento dettagliato nel “Quadro C” della presente richiesta

Quadro E 	 Allegati 	
1. Relazione illustrativa dell’intervento e delle sue caratteristiche tecniche e  dichiarazione del RUP/tecnico qualificato indicante i termini presunti di inizio e fine lavori; 		
2. Descrizione delle situazioni di fatto o di diritto per le quali si richiede l’attribuzione del punteggio di cui all’allegato B – a1		
3. Per i soli soggetti privati: 
a) stralcio dello strumento di pianificazione paesaggistico territoriale e del piano urbanistico generale o attuativo, sul quale sono indicate la localizzazione dell’intervento da realizzare e le eventuali altre localizzazioni esaminate;
b) elaborato grafico dello stato di fatto;
c) elaborato grafico dello stato di progetto;
d) computo metrico estimativo;
e) copia dell’atto di autorizzazione a effettuare lavori di manutenzione straordinaria (per i soli soggetti proponenti di cui all’articolo 4, comma 1, lettera c).

	
4. Per gli Enti Locali: deliberazione dell’organo competente di autorizzazione a presentare la domanda di contributo		
5. Per gli Enti Locali: dichiarazione di disponibilità di spazi finanziari per la realizzazione dell’intervento nell’anno corrente		
6. Per le Associazioni/altri soggetti : atto costitutivo e Statuto in copia		
7. Per le Associazioni/altri soggetti: copia dell’atto di approvazione della presentazione della domanda di contributo, assunto dal l’organo statutario competente		
8. Per le Associazioni/altri soggetti: copia della carta di identità del legale rappresentante		
9. Per le Associazioni/altri soggetti: dichiarazione di assoggettamento a ritenuta fiscale 		
10. Copia dell’atto di attribuzione del potere di firma a soggetti diversi dal legale rappresentante 		

Referente da contattare per eventuali necessità	
Nome e Cognome	     	
Tel.:       Cell.:       	Email:      	
DICHIARA
ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 445/2000,sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dagli articoli 75 e 76 del richiamato D.P.R. 445/2000 che tutte le informazioni fornite nel presente modello di domanda corrispondono al vero.

     		     	
luogo e data		Timbro e firma leggibile del legale rappresentante	

Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n.196/2003:
•	che i dati personali saranno trattati , su supporti cartacei ed informatici, dalla Regione Friuli Venezia Giulia esclusivamente per svolgere le sue finalità istituzionali, nei limiti stabiliti da leggi, regolamenti della normativa comunitaria;
•	che essi potranno essere comunicati soltanto ai soggetti previsti dalle vigenti disposizioni normative;
•	che all'interessato spettano i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. n.196/2003;
•	che il titolare dei dati personali è la Direzione Centrale cultura, sport e solidarietà, con sede in Trieste, via Milano19, nella persona del Direttore centrale;
•	che il responsabile del trattamento dei dati personali è il Direttore del servizio beni culturali, impiantistica sportiva e affari giuridici;
•	che responsabile per la sicurezza dei trattamenti svolti con ausilio di mezzi elettronici o, in ogni caso, autorizzati, è l'I.N.S.I.E.L. S.p.A., con sede in Trieste, via S. Francesco n.43

     		     	
luogo e data		Timbro e firma leggibile del legale rappresentante	

DICHIARAZIONE DI ASSOGGETTAMENTO A RITENUTA FISCALE
(con riferimento al Quadro E, punto 8)
Il/la sottoscritto/a 
     
nato/a il       a      
nella sua qualità di legale rappresentante dell’Ente, Associazione, Società, ecc.:
      

Visto l’art. 28 del D.P.R. 29.09.1973, n. 600 ai fini della liquidazione e dell’assoggettamento fiscale del contributo per iniziative sportive e ricreative
D I C H I A R A
che il contributo regionale relativo all’iniziativa: 

	è soggetto a ritenuta del 4%
	non è soggetto a ritenuta del 4%
     									     
(luogo e data)							 (timbro e firma leggibile del legale rappresentante)

DICHIARA
ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 445/2000,sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dagli articoli 75 e 76 del richiamato D.P.R. 445/2000 che tutte le informazioni fornite nel presente modello corrispondono al vero.
     		     	
luogo e data		Timbro e firma leggibile del legale rappresentante	

La presente dichiarazione è sottoscritta dal legale rappresentante in presenza del dipendente addetto, o, se trasmessa a mezzo posta, è sottoscritta dal legale rappresentante unitamente alla fotocopia del documento di identità.