Dichiarazioni	
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dagli articoli 75 e 76 del richiamato D.P.R. DICHIARA:	
•	  di essere legale rappresentante del soggetto proponente l’iniziativa progettuale  ovvero altra persona munita di delega e poteri di firma.	
 che il soggetto proponente NON è esente dall’imposta di bollo
 che il soggetto proponente è esente dall’imposta di bollo ai sensi del D.P.R. 642/1972 e succ. mod. e che il tipo di esenzione è relativo:
 alla Legge 266/91	 sulle 		ODV
 al D. Lgs 460/97 sulle Onlus
 alla Legge 289/2002 (Coni e F.S.N.)
 altro      	
•	che il soggetto proponente, qualora non esente dall’imposta di bollo, ha assolto all’annullo della marca da bollo dell’importo di euro      , emessa in data      , numero identificativo      , utilizzata esclusivamente per la presentazione della presente domanda;	
•	che lo statuto o l’atto costitutivo del soggetto proponente sono adottati con (non applicabile agli enti pubblici – inserire data e numero di repertorio, e  numero di registrazione dell’atto) 
 atto pubblico n.      , data      , redatto da      , registrato presso      , con il n.      
scrittura privata registrata n.      , data      , registrato presso      	
•	che lo statuto o l’atto costitutivo del soggetto proponente contengono l’indicazione dell’assenza di finalità di lucro o dell’obbligo di reinvestire gli utili e gli avanzi di gestione nello svolgimento delle attività previste nell’oggetto sociale (non applicabile agli enti pubblici e alle società cooperative);	
•	che lo statuto o l’atto costitutivo del soggetto proponente contengono una o più finalità  esclusiva o prevalente riguardanti lo svolgimento di attività conforme all’Avviso (non applicabile agli enti pubblici);	

luogo e data      	

	
		Timbro e firma leggibile del legale rappresentante
del soggetto proponente	

DICHIARA inoltre che:	
 di voler ricevere l’anticipo del 100% del contributo, a seguito dell’approvazione della graduatoria, ai sensi dell’articolo 17 dell’Avviso
 di NON voler ricevere l’anticipo del 100% del contributo, a seguito dell’approvazione della graduatoria, ai sensi dell’articolo 17 dell’Avviso	
 che il soggetto proponente NON è soggetto alla ritenuta d’acconto del 4% in quanto non si tratta di Ente o iniziativa di natura commerciale
 che il soggetto proponente è soggetto alla ritenuta d’acconto del 4% in quanto trattasi di Ente o iniziativa di natura commerciale
	
 che il soggetto proponente NON è titolare di Partiva IVA
 che il soggetto proponente è titolare di Partiva IVA. In particolare si attesta che:
 l’imposta addebitata costituisce un costo in quanto non recuperabile
 l’imposta viene compensata e pertanto non costituisce un costo
 l’imposta viene compensata nella percentuale del      	
•	che il soggetto proponente si impegna ad avere, al momento della liquidazione dell’incentivo richiesto e della presentazione della rendicontazione delle spese sostenute, la propria sede legale o operativa in Friuli Venezia Giulia;	
•	che il soggetto proponente si impegna durante la realizzazione del progetto finanziato, qualora siano previste delle tariffe per l’accesso del pubblico alle iniziative progettuali, a garantire condizioni agevolate a favore delle persone anziane ultra sessantacinquenni (articolo 23 dell’Avviso);	
•	di essere a conoscenza delle disposizioni contenute nell’Avviso per la concessione di incentivi annuali per progetti regionali aventi ad oggetto attività culturali, in attuazione degli articoli 14 comma 1, 23 comma 5, 24 comma 5, 26 comma 7, 27 comma 5 della LR 11 agosto 2014, n. 16 (Nome regionali in materia di attività culturali) e relativo Regolamento approvato con D.P.Reg. n. 33/2015;	
•	che le informazioni rese relativamente agli elementi di valutazione corrispondono al vero e che l’iniziativa per cui si chiede il finanziamento sarà realizzata conformemente a quanto descritto con la presente domanda e nel rispetto delle prescrizioni del Regolamento approvato con D.P.Reg. n. 33/2015 e relativo Avviso pubblico;	
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente al Servizio eventuali finanziamenti di fonte pubblica o privata ottenuti per la realizzazione del progetto, nonché tutte le variazioni dei dati comunicati con la presente domanda;	
•	di essere a conoscenza che, qualora il sottoscritto non voglia o non possa utilizzare lo strumento di cui all’articolo 47 del DPR 445/2000 (ovvero la dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà) e si tratti di stati, fatti o qualità personali risultanti da albi o da registri tenuti o conservati da una pubblica amministrazione, è sufficiente che indichi l’ente pubblico presso il quale l’Amministrazione regionale è tenuta a rivolgersi per acquisire d’ufficio le relative informazioni o certificazioni;	
•	di assumere gli obblighi derivanti dalla legge 136/2010, ed in particolare di impegnarsi a comunicare entro 7 giorni ogni modifica intervenuta dei dati sopra indicati;	
•	di esonerare codesta amministrazione regionale e la tesoreria regionale da ogni responsabilità per errori in cui le medesime possano incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente istanza, e per effetto di mancata comunicazione, nelle dovute forme, di eventuali variazioni successive;	
•	di esonerare codesta amministrazione regionale da ogni responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito cui inviare le comunicazioni relative al procedimento da parte del richiedente oppure per mancata o tardiva comunicazione dell’eventuale cambiamento del recapito indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali o telegrafici o, comunque, imputabili a fatti di terzi, a caso fortuito o forza maggiore;	
•	di essere a conoscenza che, ai sensi di quanto previsto dal decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di trattamento dei dati personali), e dal Regolamento (UE) 2016/679:
1) Titolare, Responsabile della protezione dei dati e Responsabile del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è la Regione Friuli Venezia Giulia, rappresentata dal Presidente. Il dott. Mauro Vigini, in qualità di direttore centrale per particolari funzioni, giuste deliberazioni giuntali n. 2497 dd. 18 dicembre 2014 e n. 538 dd. 15 marzo 2018, è il Responsabile della protezione dei dati (RPD) ai sensi dell’articolo 28 del Regolamento (UE).
Presidente
Piazza dell'Unità d'Italia 1, 34121 Trieste
tel: +39 040 3773710
e-mail: presidente@regione.fvg.it
PEC: regione.friuliveneziagiulia@certregione.fvg.it
RPD
Piazza dell'Unità d'Italia 1, 34121 Trieste
tel: +39  040 3773707
e-mail: mauro.vigini@regione.fvg.it
PEC: privacy@certregione.fvg.it
Insiel S.p.A. è il Responsabile del trattamento dei Dati Personali connesso all’erogazione dei servizi oggetto del “Disciplinare per l’affidamento in-house delle attività relative allo sviluppo e gestione del Sistema Informativo Integrato Regionale e delle infrastrutture di telecomunicazione da parte della Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia alla Società Insiel S.p.A.”.
2) Finalità del trattamento e natura del conferimento dei dati
I dati personali del rappresentante legale delle associazioni o del responsabile del procedimento (nome e cognome, luogo e data di nascita), sono richiesti al fine di identificare il soggetto che firma l’istanza o la dichiarazione. Di tali soggetti è richiesta anche una fotocopia del documento di identità per l’autenticazione della firma. 
Sono inoltre richiesti recapiti telefonici e indirizzi mail del soggetto che presenta l’istanza/dichiarazione e di eventuale altra persona referente per la pratica al fine di agevolare le comunicazioni, inerenti l’istruttoria o la successiva gestione della pratica, che possono avvenire per le vie brevi. Nel caso di enti privati tali recapiti possono coincidere con quelli personali delle persone fisiche coinvolte.
Nel primo caso, e cioè  nel caso dei dati personali del rappresentante legale delle associazioni o del responsabile del procedimento, si tratta di dati obbligatori, senza i quali il documento risulterebbe incompleto. Nel secondo caso, e cioè per quanto riguarda i recapiti telefonici e indirizzi mail del soggetto che presenta l’istanza/dichiarazione e di eventuale altra persona referente per la pratica, si tratta di dati facoltativi, in quanto per le comunicazioni potrebbero essere utilizzati i recapiti istituzionali dell’Ente pubblico o dell’associazione. 
3) Modalità di trattamento dei dati
In relazione alla finalità descritta, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alla finalità sopra evidenziata e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.
4) Categorie di destinatari dei dati personali 
I dati personali potranno essere conosciuti esclusivamente dai dipendenti della Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia. Tali dati possono inoltre essere comunicati agli organi preposti ad eventuali indagini o controlli in caso di richieste specifiche da parte dei citati Enti.
5) Periodo di conservazione
I dati richiesti sono inseriti nella modulistica predisposta dall’Amministrazione assieme a tutte le altre informazioni necessarie per la trattazione della pratica. Quindi sono soggetti alle norme che disciplinano la conservazione e lo scarto dei documenti d’archivio dell’amministrazione regionale che ne prevedono il mantenimento nell’archivio di deposito per (almeno) 15 anni dalla data di chiusura del fascicolo (vedi DPGR 309/Pres. dd. 4 ottobre 1999, attuativo della LR 11/1999).
6) Diritti dell'Interessato
L’interessato ha il diritto di accesso ai propri dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Inoltre l’interessato ha il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

luogo e data      			
		Timbro e firma leggibile del legale rappresentante
del soggetto proponente	

	Modalità di pagamento	
Al fine di poter procedere all’incasso degli eventuali pagamenti che verranno effettuati da codesta Amministrazione regionale, rivolge istanza affinché il pagamento avvenga mediante una delle seguenti modalità:	
 Conto corrente bancario	 Conto corrente postale	
Intestato a:      
Il c/c bancario o postale deve essere intestato al soggetto proponente	
Istituto di credito:      	Filiale di:      	Indirizzo:      	
PAESE	CIN EUR	CIN	CODICE ABI (banca)	CODICE CAB	NUMERO CONTO CORRENTE	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
coordinate IBAN	coordinate BBAN	
oppure  emissione di assegno circolare non trasferibile
intestato al creditore      	

     			
luogo e data		Timbro e firma leggibile del legale rappresentante
del soggetto proponente