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RENDICONTAZIONE CONTRIBUTO
Concesso ai sensi del “Regolamento concernente criteri e modalità per la concessione di incentivi per interventi di adeguamento tecnologico delle sale cinematografiche, ai sensi degli articoli 22 e 23, comma 7, della legge regionale 11 agosto 2014, n. 16 (Norme regionali in materia di attività culturali)” -  DPReg. 190/2017.
	
Alla Regione autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale cultura, sport e solidarietà
Servizio Attività Culturali
Pec: cultura@certregione.fvg.it	

Modulo rendiconto	
Dati del legale rappresentante	
Nome e Cognome	     	
Nato/a	     	
In data	     	
Residente in (via, n., città, cap, prov.)	     	
Telefono	     	
E-mail	     	
Dati del beneficiario	
Denominazione Ente	     	
Titolo progetto finanziato	     	
Codice fiscale	     	
Indirizzo sede legale (via, n., città, cap, prov.)	     	
Telefono	     	
E-mail	     	
Pec	     	
C/c Iban o Conto di Tesoreria	     	
Aperto presso Banca/Posta	     	

Dichiarazioni	
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dagli articoli 75 e 76 del richiamato DPR, dichiara quanto segue:	
Di aver ricevuto l’anticipo di euro       pari al 100% del contributo concesso con decreto prot. n.      /CULT del giorno      	
Di presentare a titolo di rendiconto dell’incentivo concesso ai sensi dell’art. 15 del DPREG 190/2017:
•	Per soggetti beneficiari che siano imprese, ai sensi degli articoli 41 e 41bis della LR 7/2000:
-	copia non autenticata della documentazione di spesa annullata in originale ai fini dell’incentivo, corredata di una dichiarazione del beneficiario stesso attestante la corrispondenza della documentazione prodotta agli originali;
-	eventuale certificazione della spesa;
-	relazione riepilogativa comprovante la realizzazione del progetto da cui emergono i fini di pubblico interesse perseguiti;
-	bilancio consuntivo relativo al contributo concesso, ripartito nelle voci di entrata e di costo, su modello predisposto;
-	copia del documento d’identità del sottoscrittore.
•	Per soggetti beneficiari che siano enti locali, enti pubblici, enti regionali, enti che svolgono le funzioni del servizio sanitario regionale, università o enti di ricerca di diritto pubblico, l’Agenzia per lo sviluppo del turismo (Turismo FVG), società partecipate con capitale prevalente della Regione oppure enti o consorzi di sviluppo industriale, ai sensi dell’articolo 42 della LR 7/2000:
-	dichiarazione sottoscritta dal funzionario responsabile del procedimento, sia esso dirigente ovvero responsabile di ufficio o di servizio, che attesti che l'attività per la quale l'incentivo è stato erogato è stata realizzata nel rispetto delle disposizioni normative che disciplinano la materia e delle condizioni eventualmente poste nel decreto di concessione;
-	relazione riepilogativa comprovante la realizzazione del progetto da cui emergono i fini di pubblico interesse perseguiti e, in caso di partenariato, l’attività svolta dai partner;
-	bilancio consuntivo relativo al contributo concesso, ripartito nelle voci di entrata e di costo, su modello predisposto;
-	copia del documento d’identità del sottoscrittore.
•	Per soggetti beneficiari che siano istituzioni, associazioni senza fini di lucro, organizzazione non lucrative di utilità sociale (onlus), fondazioni e comitati, parrocchie e diocesi della Chiesa cattolica e degli enti ecclesiastici delle confessioni religiose diverse dalla cattolica ai sensi degli articoli 43 della LR 7/2000:
-	elenco analitico della documentazione giustificativa della spesa da sottoporre a verifica contabile a campione a mezzo di apposito controllo disposto dal Servizio;
-	relazione riepilogativa comprovante la realizzazione del progetto da cui emergono i fini di pubblico interesse perseguiti e, in caso di partenariato, l’attività svolta dai partner;
-	bilancio consuntivo relativo al contributo concesso, ripartito nelle voci di entrata e di costo, su modello predisposto;
-	copia del documento d’identità del sottoscrittore.	
Che l’iniziativa per cui è stato concesso il finanziamento è stata realizzata conformemente a quanto descritto nella domanda di contributo, e che il contributo è stato interamente utilizzato per la realizzazione dell’iniziativa per cui è stato concesso il finanziamento.	
Di esonerare codesta amministrazione regionale e la tesoreria regionale da ogni responsabilità per errori in cui le medesime possano incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente istanza, e per effetto di mancata comunicazione, nelle dovute forme, di eventuali variazioni successive.	
Di esonerare codesta amministrazione regionale da ogni responsabilità per la dispersione di comunicazione dipendenti da inesatta indicazione del recapito cui inviare le comunicazioni relative al procedimento da parte del richiedente oppure per mancata o tardiva comunicazione dell’eventuale cambiamento del recapito indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali o telegrafici o, comunque, imputabili a fatti di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.	

Informativa ai sensi dell’articolo 13 del d.lgs. 196/2013 e dell’articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679

1. Titolare, Responsabile della protezione dei dati e Responsabile del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è la Regione Friuli Venezia Giulia, rappresentata dal Presidente. Il dott. Mauro Vigini, in qualità di direttore centrale per particolari funzioni, giuste deliberazioni giuntali n. 2497 dd. 18 dicembre 2014 e n. 538 dd. 15 marzo 2018, è il Responsabile della protezione dei dati (RPD) ai sensi dell’articolo 28 del Regolamento (UE).
Presidente
Piazza dell'Unità d'Italia 1, 34121 Trieste
tel: +39 040 3773710
e-mail: presidente@regione.fvg.it
PEC: regione.friuliveneziagiulia@certregione.fvg.it
RPD
Piazza dell'Unità d'Italia 1, 34121 Trieste
tel: +39  040 3773707
e-mail: mauro.vigini@regione.fvg.it
PEC: privacy@certregione.fvg.it
Insiel S.p.A. è il Responsabile del trattamento dei Dati Personali connesso all’erogazione dei servizi oggetto del “Disciplinare per l’affidamento in-house delle attività relative allo sviluppo e gestione del Sistema Informativo Integrato Regionale e delle infrastrutture di telecomunicazione da parte della Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia alla Società Insiel S.p.A.”.
2. Finalità del trattamento e natura del conferimento dei dati
I dati personali del rappresentante legale delle associazioni o del responsabile del procedimento (nome e cognome, luogo e data di nascita), sono richiesti al fine di identificare il soggetto che firma l’istanza o la dichiarazione. Di tali soggetti è richiesta anche una fotocopia del documento di identità per l’autenticazione della firma. 
Sono inoltre richiesti recapiti telefonici e indirizzi mail del soggetto che presenta l’istanza/dichiarazione e di eventuale altra persona referente per la pratica al fine di agevolare le comunicazioni, inerenti l’istruttoria o la successiva gestione della pratica, che possono avvenire per le vie brevi. Nel caso di enti privati tali recapiti possono coincidere con quelli personali delle persone fisiche coinvolte.
Nel primo caso, e cioè  nel caso dei dati personali del rappresentante legale delle associazioni o del responsabile del procedimento, si tratta di dati obbligatori, senza i quali il documento risulterebbe incompleto. Nel secondo caso, e cioè per quanto riguarda i recapiti telefonici e indirizzi mail del soggetto che presenta l’istanza/dichiarazione e di eventuale altra persona referente per la pratica, si tratta di dati facoltativi, in quanto per le comunicazioni potrebbero essere utilizzati i recapiti istituzionali dell’Ente pubblico o dell’associazione. 
3. Modalità di trattamento dei dati
In relazione alla finalità descritta, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alla finalità sopra evidenziata e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.
4. Categorie di destinatari dei dati personali 
I dati personali potranno essere conosciuti esclusivamente dai dipendenti della Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia. Tali dati possono inoltre essere comunicati agli organi preposti ad eventuali indagini o controlli in caso di richieste specifiche da parte dei citati Enti.
5. Periodo di conservazione
I dati richiesti sono inseriti nella modulistica predisposta dall’Amministrazione assieme a tutte le altre informazioni necessarie per la trattazione della pratica. Quindi sono soggetti alle norme che disciplinano la conservazione e lo scarto dei documenti d’archivio dell’amministrazione regionale che ne prevedono il mantenimento nell’archivio di deposito per (almeno) 15 anni dalla data di chiusura del fascicolo (vedi DPGR 309/Pres. dd. 4 ottobre 1999, attuativo della LR 11/1999).
6. Diritti dell'Interessato
L’interessato ha il diritto di accesso ai propri dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Inoltre l’interessato ha il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

Relazione illustrativa dell’intervento	

luogo e data		Timbro e Firma leggibile del legale rappresentante