ALLEGATO B 
(riferito all’articolo 3, comma 2, lettera a) del Regolamento) 
SCHEDA TECNICA 
Il/La sottoscritto/a__________________________________________________________________________
in qualità di_________________________________________________________________________________
del Comune di_______________________________________________________________________________
via/piazza ________________________________________n. ______ tel. ______________________________
PEC __________________________________mail __________________________________________________
D I C H I A R A
CRITERIO N. 1: TIPOLOGIA DI IMMOBILE (EDIFICIO O COMPLESSO DI EDIFICI O TERRENO)
TIPOLOGIA 	SEGNARE (X)	PUNTEGGIO	
EDIFICIO O COMPLESSO DI EDIFICI, DI NUOVA COSTRUZIONE		1	
TERRENO EDIFICABILE PRIVO DI EDIFICI PREESISTENTI		2	
TERRENO EDIFICABILE CON EDIFICI DA DEMOLIRE		3	
EDIFICIO O COMPLESSO DI EDIFICI, GIA’ OGGETTO DI UN INTERVENTO DI RECUPERO		4	
EDIFICIO O COMPLESSO DI EDIFICI, AL GREZZO		5	
EDIFICIO O COMPLESSO DI EDIFICI, DA RECUPERARE		6	
CRITERIO N. 2.1: SUPERFICIE CALPESTABILE DELL’EDIFICIO O DEL COMPLESSO DI EDIFICI
SUPERFICIE CALPESTABILE (MQ)	SEGNARE (X)	PUNTEGGIO	
≤ 1.000 		2	
> 1.000 ≤ 3.000		5	
> 3.000		10	
CRITERIO N. 2.2: SUPERFICIE EDIFICABILE DEL TERRENO 
SUPERFICIE EDIFICABILE (MQ)	SEGNARE (X)	PUNTEGGIO	
≤ 5.000  		2	
> 5.000 ≤ 10.000		5	
> 10.000 		10	
CRITERIO N. 3.1: LOCALIZZAZIONE IN UN’AREA SOTTOPOSTA A TUTELA AMBIENTALE 
LOCALIZZAZIONE	SEGNARE (X)	PUNTEGGIO	
Parco		5	
Riserva naturale		5	
Altra area naturale protetta		5	

CRITERIO N. 3.2: RILEVANZA SOTTO IL PROFILO DELLA TUTELA PAESAGGISTICA
TUTELA PAESAGGISTICA	SEGNARE (X)	PUNTEGGIO	
Immobili ed aree di notevole interesse pubblico 		5	
CRITERIO N. 4: DISTANZA DALL’INGRESSO DELL’AUTOSTRADA
DISTANZA DALL’INGRESSO DELL’AUTOSTRADA (KM)	SEGNARE (X)	PUNTEGGIO	
≤ 1		10	
> 1 ≤ 5		5	
CRITERIO N. 5: DISTANZA IN LINEA D’ARIA DALLA STAZIONE FERROVIARIA
DISTANZA IN LINEA D’ARIA DALLA STAZIONE FERROVIARIA (KM)	SEGNARE (X)	PUNTEGGIO	
≤ 1		10	
PUNTEGGIO TOTALE DI AUTOVALUTAZIONE
CRITERI	PUNTEGGIO	
1	TIPOLOGIA DI IMMOBILE 
(EDIFICIO O COMPLESSO DI EDIFICI O TERRENO)		
2.1	SUPERFICIE CALPESTABILE DELL’EDIFICIO O DEL COMPLESSO DI EDIFICI		
2.2	SUPERFICIE EDIFICABILE DEL TERRENO		
3.1	LOCALIZZAZIONE IN UN’AREA SOTTOPOSTA A TUTELA AMBIENTALE 		
3.2	RILEVANZA SOTTO IL PROFILO DELLA TUTELA PAESAGGISTICA		
4	DISTANZA DALL’INGRESSO DELL’AUTOSTRADA		
5	DISTANZA IN LINEA D’ARIA DALLA STAZIONE FERROVIARIA		
TOTALE		

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(luogo e data) 	(documento informatico sottoscritto digitalmente ai sensi degli artt. 20 e 21 del D.lgs. 82/2005)