ALLEGATO A: MODELLO DI DOMANDA
(art. 3, comma 1, del regolamento)

Domanda corredata da n.  ______________ allegati
	Alla
REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA
DIREZIONE CENTRALE AMBIENTE ED ENERGIA
Servizio disciplina gestione rifiuti e siti inquinati

PEC ambiente@certregione.fvg.it

Oggetto: Domanda di contributo ai sensi dell’articolo 3, comma 10 della legge regionale 6 agosto 2015, n. 20

Richiedente
Comune di ____________________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________________
via __________________________________________________, n. ______, cap. ______, provincia ___
telefono ___________________, pec ______________________________________________________
codice fiscale ______________________________
*     *     *
Il/la sottoscritto/a
Cognome e nome _____________________________________________________________________
in qualità di:
 legale rappresentante
 altro soggetto autorizzato

chiede per 
 la redazione del piano della caratterizzazione;
 l’esecuzione della caratterizzazione e modellizzazione di analisi di rischio;
 l’esecuzione della caratterizzazione;
 la modellizzazione di analisi di rischio;
 la redazione del progetto operativo di bonifica o di messa in sicurezza permanente/operativa
del sito denominato
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
un contributo di euro __________________,__
dichiara che:
1) sussistono i presupposti per l’attivazione dell’intervento sostitutivo di cui all’articolo 250 del decreto legislativo n. 152/2006;
2) il numero di abitanti secondo l’ultimo censimento è di ___________;
3) l’IVA, pari al ___%, presente nel preventivo di spesa, pari a euro _____________
⁯rappresenta un costo per l’ente;
  non rappresenta un costo per l’ente.

4) l’attività per la quale si chiede il contributo:
⁯è assistita da altri contributi pari a euro____________________,__;
⁯non è assistita da altri contributi.

e allega la documentazione prevista dall’articolo 3, comma 2, del Regolamento
  relazione dettagliata descrittiva del sito (con ubicazione dello stesso) e delle attività per le quali si chiede l’incentivo, corredata dall’eventuale atto di approvazione del piano di caratterizzazione e delle sue varianti o integrazioni;
  scheda condizioni sito redatta secondo il modello allegato B al regolamento;
  preventivo dettagliato delle spese da sostenere;
  cronoprogramma della progressione dell’attività e della spesa, nel solo caso di esecuzione della caratterizzazione;

Comunica inoltre che il responsabile del procedimento incaricato di seguire l’attuazione dell’attività è:

Cognome	Nome	Telefono	e-mail	

Il/la sottoscritto/a prende altresì atto che:
-	i dati personali raccolti attraverso la presente domanda saranno trattati dalla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia esclusivamente per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalle leggi, dai regolamenti e dalla normativa comunitaria;
-	i dati richiesti  sono essenziali per la conclusione del procedimento e saranno comunicati soltanto ai soggetti previsti dalle vigenti disposizioni  di legge o di regolamento, in conformità al disposto di cui all’art. 19 del D. Lgs. n. 196/2003;
-	titolare dei dati e responsabile è la Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia - Direzione centrale ambiente ed energia, con sede in Trieste, via Giulia 75/1, in persona del Direttore centrale; per la parte  automatizzata, responsabile del trattamento è l’INSIEL S.p.a., con sede in via San Francesco d’Assisi n. 43 - 34133 Trieste.

	IL/LA RICHIEDENTE
	(Rappresentante legale/soggetto
	autorizzato a norma di legge
	o di statuto del Comune)

Luogo e data ________________