ALLEGATO A
(riferito all’articolo 3 del Regolamento)

DOMANDA DI CONTRIBUTO

Alla Direzione centrale ambiente ed energia
Servizio disciplina gestione rifiuti e siti inquinati
PEC ambiente@certregione.fvg.it

OGGETTO: domanda di assegnazione del contributo di cui all’articolo 4, comma 1 della legge regionale 6 agosto 2015 n. 20 (Assestamento del bilancio 2015 e del bilancio pluriennale per gli anni 2015-2017 ai sensi dell’articolo 34 della legge regionale 21/2007), per interventi volti alla realizzazione e all’allestimento dei centri di riuso di cui all’articolo 180-bis, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 (Norme in materia ambientale).

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________________________

in qualità di____________________________________________________________________________________

del Comune di_________________________________________________________________________________

via/piazza ___________________________________________n.______ tel._______________________________

fax__________________________________mail______________________________________________________

C H I E D E

l’assegnazione del contributo regionale di cui all’articolo 4, comma 1 della legge regionale 20/2015, per la realizzazione e allestimento del centro di riuso sito in località________________________________________________________________

via_____________________________________n. ________ fg. ________________mappale__________________

per l’importo di euro _____________________________________________________
(______________________________________________________________________________________________)

D I C H I A R A

1.	che l’area oggetto dell’intervento sopra descritto è:
	di proprietà;
oppure
	in disponibilità del Comune;

2.	che l’IVA presente nel quadro economico allegato:
	rappresenta un effettivo costo per il Comune
oppure
	NON rappresenta un effettivo costo per il Comune;

3.	che per l’intervento sopra descritto:
	 non sono stati ottenuti altri contributi,
	 sono stati ottenuti altri contributi per complessivi euro ________.

A L L E G A

	la scheda tecnica di cui all’articolo 3, comma 3 lettera a) del Regolamento (allegato B);
	la corografia in scala 1:5000 recante la localizzazione dell’area di intervento di cui all’articolo 3, comma 3, lettera b) del Regolamento;
	relazione descrittiva dell’opera da realizzare di cui all’articolo 3, comma 3, lettera c) del Regolamento; 
	quadro economico di cui all’articolo 3, comma 3, lettera c) del Regolamento;
	cronoprogramma comprensivo delle fasi di progettazione e di esecuzione dei lavori ai sensi del comma 1, dell’articolo 56, della legge regionale 31 maggio 2002, n. 14 (Disciplina organica dei lavori pubblici), di cui all’articolo 3, comma 3, lettera c) del Regolamento;
	copia della convenzione per la realizzazione e la gestione del centro di riuso in forma associata di cui all’articolo 3, comma 3, lettera d) del Regolamento.

I N D I C A

quale referente da contattare per eventuali necessità connesse alla domanda: 

il/la sig. _________________________________________tel._____________________mail__________________

___________________________				_________________________________________
	(luogo e data)							(firma)