MODULO DI DOMANDA

Domanda presentata da persona fisica
residente nel territorio provinciale di Gorizia

Spazio riservato al protocollo		MARCA DA BOLLO
€ 16,00

Apporre sul documento cartaceo Marca da bollo e annullarla
(Non richiesto nel caso l’imposta di bollo sia pagata con F23)

Alla 
CCIAA della Venezia Giulia
via Crispi, 10
34170 Gorizia

PEC: ufficiozf@pec.zonafrancagorizia.it

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTO PER L’ACQUISTO DI BICICLETTE ELETTRICHE A PEDALATA ASSISTITA
ai sensi dell’articolo 18 della legge regionale n. 4 del 26 marzo 2014 e del regolamento emanato con decreto del Presidente della Regione 30 luglio 2014, n. 161/Pres, e s.m.i.

Il/La sottoscritto/a
nome e cognome ____________________________________________________
nato/a a ________________ _________         ____ prov. ______ il ____________ 
codice fiscale _____________          ________
tel._____________   

CHIEDE

a fronte di una spesa sostenuta, IVA compresa, di euro (importo in cifre) __________  (importo in lettere) ________________________________, un contributo di euro (importo in cifre) __________________ (massimo 200,00 euro) pari al 30% della spesa sostenuta l’acquisto della bicicletta a pedalata assistita di seguito descritta:

MODELLO ___________________ NUMERO TELAIO ___________________

mediante:

☐ Accreditamento sul seguente conto corrente bancario intestato al richiedente:
presso la Banca _____________________ Filiale di ___________________
IBAN: 

oppure

☐ 	Accreditamento sul seguente conto corrente postale intestato al richiedente:
presso la Posta Filiale di ___________________________________________
IBAN: 

oppure

☐ 	Emissione di assegno circolare non trasferibile rilasciato a favore del richiedente: __________________________________________________

ALLEGA

alla presente domanda, la seguente documentazione relativa alla spesa sostenuta per l’acquisto della bicicletta sopra descritta

1)
☐ copia non autenticata della fattura n. _________ di data __________ della ditta _____________ attestante l’acquisto ed il pagamento del prezzo della bicicletta elettrica a pedalata assistita da parte del beneficiario con evidenza del numero di telaio e del modello della stessa nonché della sussistenza dei requisiti tecnici di cui all’art. 2, comma 1, lett.a), del regolamento;

oppure

☐ copia non autenticata della ricevuta n. _________ di data __________ della ditta _____________  attestante l’acquisto ed il pagamento del prezzo della bicicletta elettrica a pedalata assistita da parte del beneficiario con evidenza del numero di telaio e del modello della stessa nonché della sussistenza dei requisiti tecnici di cui all’art. 2, comma 1, lett.a), del regolamento;

oppure

☐ copia non autenticata dello scontrino fiscale n. _________ di data __________ della ditta _____________  attestante l’acquisto ed il pagamento del prezzo della bicicletta elettrica a pedalata assistita da parte del beneficiario con evidenza del numero di telaio e del modello della stessa nonché della sussistenza dei requisiti tecnici di cui all’art. 2, comma 1, lett.a), del regolamento;

2) 
☐ dichiarazione (utilizzare il modello allegato A) rilasciata dal venditore attestante il pagamento del prezzo della bicicletta elettrica a pedalata assistita da parte del beneficiario con evidenza del numero di telaio e del modello della stessa nonché della sussistenza dei requisiti tecnici di cui all’art. 2, comma 1, lett.a), del regolamento;

3) e
☐ per le domande inviate tramite PEC copia scansionata del modello F23 che attesta l’assolvimento dell’imposta di bollo; 

Al fine della concessione dell’incentivo, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, secondo quanto disposto dall’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, il/la sottoscritto/a, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto medesimo 

DICHIARA

a)	di essere residente a _______________________  prov. ______ cap _________
via/piazza ___________________________________________________________          
b)	di non aver già ottenuto un contributo a valere sull’articolo 18 della legge regionale 4/2014 per l’acquisto di una bicicletta elettrica a pedalata assistita;
c) che la bicicletta acquistata è nuova di fabbrica;
d) che la bicicletta acquistata è una bicicletta elettrica a pedalata assistita dotata di motore ausiliario elettrico avente potenza nominale continua massima di 0,25 Kw la cui alimentazione è progressivamente ridotta e infine interrotta quando il veicolo raggiunge i 25 Km/h;
e) che la copia della documentazione presentata corrisponde all’originale

DICHIARA INOLTRE

a) di aver preso visione della informativa del Regolamento di cui all’articolo 18 della L.R. 26/03/2014 n.4;
b) di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), esclusivamente per gli adempimenti conseguenti alla presentazione della domanda di contributo.

INDICA

Quale referente da contattare, per eventuali necessità connesse alla domanda:
il sig./la sig.ra __________________________________________________

(luogo e data) ___________________________

(firma del richiedente) _________________________