Il/La sottoscritto/a ___________________________________________ nato a ____________________________ (_____)
il ______________________ e residente a ______________________________________________________________ (_____)
via _______________________________________________________ n. ______, tel. n.________________________________,
legale rappresentante di  _______________________________________________________________________________,
con sede legale in via  __________________________________________________________________________ n. ______
CAP ________________ città _________________________________________________________________________(_____)
tel. n. _______________________________ e-mail _____________________________________________________________
Codice fiscale richiedente: ________________________________________________________
CHIEDE
la concessione del contributo per le spese connesse alla cura ordinaria e straordinaria e per la valorizzazione  degli Alberi Monumentali del FVG, per l’anno ______________.

Interventi art. 3, comma 2, lettera a)	Spesa prevista	
Valutazioni fitopatologiche e di stabilità non invasive		
Potature		
Cura delle ferite 		
Interventi di potatura e cura degli apparati radicali		
Consolidamenti		
Trattamenti biologici  in chioma		
Spese art. 3, comma 2, lettera b)		
Trattamento biologici di miglioramento delle condizioni del suolo		
Installazione sistema parafulmine		
Posa di steccati e recinzioni per evitare l’accesso e per tutelare la pubblica incolumità		
Realizzazione percorsi o pavimenti sollevati e aerati per evitare il compattamento del terreno		
Pulizia sottobosco e piante concorrenti o infestanti  		
Spese art. 3, comma 2, lettera c)		
Incontri pubblici divulgativi 		
Riproduzione e conservazione 		
Spese art. 3, comma 2, lettera d)		
Spese tecniche del professionista		
		
TOTALE (IVA esclusa)		
TOTALE (IVA inclusa) NB compilare solo se l’IVA costituisce un costo		

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’articolo 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
		
di essere proprietario del fondo sul quale è radicato l’albero 
inserito nell’elenco degli Alberi Monumentali FVG al n. _____________________
		
di essere avente diritto in relazione al fondo sul quale è radicato l’albero 
inserito nell’elenco degli Alberi Monumentali FVG al n. _____________________
		
di essere esente dall’imposta di bollo ai sensi del D.P.R. 642/1972 e s.m.i.		
di essere soggetto per il quale l’IVA non costituisce un costo		

CHIEDE
l’erogazione anticipata del contributo fino al 70 per cento della spesa ritenuta ammissibile       

SI IMPEGNA 
1. a comunicare l’inizio e il termine dell’intervento nonché i dati dell’azienda incaricata di effettuarlo che deve essere in possesso degli attestati formativi specifici per il personale impiegato qualora richiesti in relazione alla tipologia di intervento. 
In particolare si ricordano:
a)	Attestato “Addetti ai sistemi di accesso e posizionamento mediante funi – modulo B (per lavoro sugli alberi) – art. 116 comma 1 e ALL. XXI D.lsg 81/08 e relativi aggiornamenti quinquennali;
b)	Attestato “Preposto ai sistemi di accesso e posizionamento mediante funi” art. 116 comma 1 e ALL. XXI D.lsg 81/08 e relativi aggiornamenti quinquennali;
c)	Attestato “Addetto uso piattaforme di lavoro mobili elevabili (PLE) con e senza stabilizzatori art.73 D.lgs 81/80 e accordo stato-regioni 22/02/2012 (per tutti coloro che utilizzano le PLE anche solo come “passeggeri”);
d)	Attestato “corretto utilizzo e manutenzione motosega” D.lsg 81/08 pere tutti coloro che utilizzano la motosega;
e)	Autorizzazione acquisto, manipolazione e smaltimento dei relativi rifiuti derivanti dall’uso di prodotti fitosanitari (PAN DM 22/01/2014 art.6 D.lgs 150/2012) per coloro che comprano e distribuiscono i prodotti;
f)	Attestato idoneità professionale giardiniere qualificato D.lgs 154 del  26/07/16  art. 121 o qualifica agrotecnico, perito agrario, laureato in agraria e/o materie forestali per tutti quelli che operano sulle piante in tree-climbing o con PLE;
2. a comunicare il nominativo del tecnico abilitato che segue l’esecuzione dell’intervento, da effettuarsi in conformità alle Linee guida per interventi di cura e salvaguardia su alberi monumentali del Friuli Venezia Giulia e redige la relazione finale ai sensi dell’articolo 7, comma 3, del Regolamento.

ALLEGA
1.	Fotocopia di un documento di identità valido 

DICHIARA inoltre di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusivamente per gli adempimenti istruttori della pratica di contributo (D. Lgs. 196/2003).

REFERENTE da contattare per eventuali necessità:
nominativo _____________________________________________ telefono ________________________________________
cellulare _________________________________________ email __________________________________________________

Il/La sottoscritto/a si assume la piena responsabilità delle dichiarazioni contenute nella presente domanda e nella documentazione ad essa allegata.
Il presente modulo deve essere firmato per esteso.

_________________________________	_________________________________________________
Luogo e data	Firma del legale rappresentante