Allegato B
(riferito all’articolo 16)

				
		    Ministero delle politiche    agricole e forestali	        Unione europea	
    
Programma di Sviluppo Rurale 2014-2020 
Regione autonoma Friuli Venezia Giulia
Domanda di sostegno cartacea per l’accesso al tipo di intervento 3.2

Alla 
REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA
Agenzia regionale per lo sviluppo rurale-ERSA
Via del Montesanto, 17
34170 Gorizia GO
Trasmessa mediante PEC a   ersa@certregione.fvg.it 

Il sottoscritto:
Cognome		Nome		
Data di nascita		Comune di nascita		Prov.   	
Residente in (via, piazza, viale)		n.   	Comune di 		Prov.   	
Codice fiscale		
in qualità di amministratore e legale rappresentante dell’associazione	
CUAA (codice fiscale)		PARTITA IVA		
Ragione sociale		
Residenza o sede legale in 		Comune di 		Prov.   	
Telefono		Cellulare 			
Indirizzo email		
Indirizzo di posta elettronica certificata - PEC		

-	chiede di accedere alla tipologia di intervento 3.2 - SOSTEGNO PER ATTIVITÀ DI INFORMAZIONE E PROMOZIONE ATTUATE DA ASSOCIAZIONE DI PRODUTTORI NEL MERCATO INTERNO mediante accesso individuale, ai sensi del regolamento (UE) n.1305/2013 del Parlamento europeo e del Consiglio del 17 dicembre 2013 e di quanto disposto dal bando;

A tale fine dichiara, ai sensi dell’art. 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del sopradetto DPR, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi:
1.	di avere ____________   il fascicolo aziendale elettronico, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 1 dicembre 1999, n. 503 (Regolamento recante norme per l'istituzione della Carta dell'agricoltore e del pescatore e dell'anagrafe delle aziende agricole, in attuazione dell'articolo 14, comma 3, del decreto legislativo 30 aprile 1998, n. 173);
2.	di essere in possesso dei requisiti di ammissibilità previsti ai fini dell’accesso al tipo di intervento 3.2 del PSR 2014-2020;
3.	 che le operazioni di informazione o di promozione commerciale riguardano un prodotto che rientra nel seguente regime di qualità: ___________________________________;
4.	 che i costi che saranno sostenuti per le operazioni di informazione o di promozione commerciale sono i seguenti:

Descrizione dei costi 	Importo al netto dell’IVA (in euro)	IVA 
(in euro)	

			

 TOTALE(a) 			
SOLO IVA AMMISSIBILE (non recuperabile) (b)				
COSTO COMPLESSIVO AMMISSIBILE(a+b)			
5.	di essere a conoscenza:
- di quanto disposto dal PSR 2014-2020 in relazione ai tipo di intervento 3.2;
- che la presente domanda deve essere trasmessa, a pena di inammissibilità, esclusivamente via posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC ersa@certregione.fvg.it ;
-  che, a pena di inammissibilità, la presente domanda di sostegno deve essere riprodotta in formato elettronico sul Sistema Informativo Agricolo Nazione - SIAN e trasmessa, completa della documentazione richiesta, secondo le modalità ed entro i termini previsti dal bando;
-  che il costo totale previsto per le operazioni da realizzare a valere sul tipo di intervento 3.2 devono essere confermati in sede di presentazione della domanda di sostegno sul portale del Sistema Informativo Agricolo Nazionale – SIAN;
- che tutte le comunicazioni inerenti la presente domanda avverranno tramite posta elettronica certificata;

6.	allega alla domanda la seguente documentazione:
-	documento d’identità  in corso di validità
-	piano di informazione
-	copia dell’atto costitutivo del beneficiario o atto equipollente
-	dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa dal beneficiario ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) contenete gli elementi indicati nell’allegato D al bando
-	documentazione relativa alla fornitura di beni e servizi

Data ……………………

Il richiedente, ai sensi delle vigenti disposizioni comunitarie e nazionali con l'apposizione della firma sottostante:
- dichiara di aver preso visione delle disposizioni sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’Art. 13 del D.Lgs. 196/2003;
- autorizza il trattamento dei dati conferiti, inclusi eventuali dati personali di natura sensibile o giudiziaria, ottenuti anche tramite eventuali allegati e/o altra documentazione accessoria, per le finalità istituzionali.
Firma del richiedente
……………………………..