(da compilare in stampatello in modo leggibile)

		All’ufficio Personale
				Dell’Unione Territoriale Intercomunale  MEDIOFRIULI
Piazza Municipio 1
							33031 BASILIANO 

OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE MEDIANTE MOBILITÀ PER LA COPERTURA DI N. 1 POSTO DI PER LA COPERTURA DI UN POSTO DI AGENTE DI POLIZIA LOCALE A TEMPO INDETERMINATO E PIENO - CATEGORIA “PLB” POSIZIONE MASSIMA PLB.2 PRESSO L’AREA VIGILANZA DEL COMUNE DI SEDEGLIANO

Il/la sottoscritto/a	
nato a _______________________________________il	
residente a _________________________________Prov.________Cap	
Via__________________________________n.tel	
Codice fiscale	
Dipendente a tempo indeterminato dell’Ente	
Nella categoria/posizione economica del CCRL 27/02/2012 _________ dal __/__/____. 

CHIEDE

di partecipare alla selezione in oggetto, a tal fine, consapevole, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000, delle responsabilità penali cui va incontro chi rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal citato DPR 445/2000 e del fatto che le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR sono considerate come fatte a pubblico ufficiale, dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:

1.	Di essere in servizio nella categoria giuridica __________ presso l’Ente ____________________________ dal __/__/_____ con rapporto di lavoro a tempo indeterminato pieno o parziale.
2.	Di essere in possesso del seguente titolo di studio__________________rilasciato il __/__/_____dal______________________________con la votazione di _______/____
3.	Di non aver in corso procedimenti penali pendenti relativi alle fattispecie delittuose di cui all’art.16 comma 8, del C.C.R.L. FVG 26/11/2004.
4.	Di non aver subito condanne penali, di non aver procedimenti penali in corso, patteggiamenti e decreti penali di condanna. In caso positivo, specificare le condanne riportate, la data della sentenza e l’Autorità Giudiziaria che l’ha emessa, oppure l’Autorità Giudiziaria presso cui si trovano; precisando eventuali procedimenti d’amnistia, di condono, d’indulto o perdono giudiziario, _____________________________________________________________________.
5.	Di non avere procedimenti disciplinari in corso (in caso positivo indicare il tipo di procedimento disciplinare) _______________________________________________
6.	Di non essere incorso in nessuna sanzione disciplinare negli ultimi due anni (in caso affermativo indicare il tipo di sanzione disciplinare irrogata) _____________________________________________________________________
7.	Di essere idoneo/a alla mansione lavorativa ai sensi del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii. (se in possesso del certificato del medico competente dichiarare la data dell’ultima visita effettuata __/__/____).
8.	Di essere in possesso della patente di guida: _____________
9.	Di essere in possesso dell’abilitazione all’uso e al maneggio delle armi per l’effettuazione di servizio armato.
10.	Di essere in possesso del nulla osta dell’amministrazione di appartenenza ai sensi dell’art. 23 comma 2 della L.R. 18/2016 come modificata dalla L.R. 9/2017
11.	Di essere in possesso dei seguenti requisiti richiesti dall’art. 5, comma 2, della L. n. 65/86 (“Legge quadro sull’ordinamento della Polizia Municipale”), per ottenere la qualifica di Agente di Pubblica Sicurezza:
-	godimento dei diritti civili e politici;
-	non aver subito condanna a pena detentiva per delitto non colposo o non essere stato sottoposto a misura di prevenzione;
-	non essere stato espulso dalle Forze Armate o dai Corpi militarmente organizzati o destituito dai pubblici uffici.

12.	Di avere preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le norme e disposizioni dell’avviso di mobilità per la copertura del posto di cui in oggetto
13.	Di autorizzare ai sensi del D.Lgs.n.196/2003, l’ufficio del personale dell’UTI MEDIOFRIULI con sede a Basiliano, al trattamento dei dati contenuti nella presente domanda esclusivamente per le finalità ed adempimenti connessi allo svolgimento della procedura in oggetto ed alla eventuale successiva gestione del rapporto di lavoro. 

Il sottoscritto chiede che tutte le comunicazioni vengano inviate al seguente recapito:
Destinatario	
Via/Piazza	
Comune__________________________________Cap 	
Provincia________________________________Telefono	
Indirizzo email	
Impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l’Amministrazione non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.

Il sottoscritto allega alla presente
-	fotocopia di documento di riconoscimento;
-	curriculum professionale datato e sottoscritto;
-	copia della patente di guida;
-	se posseduti copia fotostatica dell’attestato di addetto al primo soccorso, addetto antincendio, e formazione generale sulla sicurezza ed igiene sui luoghi di lavoro;
-	copia del nulla osta dell’amministrazione di appartenenza ai sensi dell’art. 23 comma 2 della L.R. 18/2016 come modificata dalla L.R. 9/2017.

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Firma non autenticata (da apporre a pena di esclusione)

Data…………………….…….